“五定原則”指導下行A型肉毒毒素注射面部除皺療效探討

孫志成 閆國良 肖斐 郭銳 安翔 許鵬 劉雪濤 袁貝貝

[關鍵詞]A型肉毒毒素;面部皺紋;注射整形;除皺;療效;并發癥

Scott首次證明了A型肉毒毒素治療人類斜視的有效性[1]。隨后，肉毒毒素被批準用于治療多種痙攣性疾病[2]。2002年，FDA批準使用Botox?進行美容治療[3]，以減少眉間皺紋。本文選取2016年5月1日-2019年5月1日筆者醫院治療的500例面部除皺患者作為研究對象，在“五定原則”指導下注射治療，取得滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年5月1日-2019年5月1日筆者醫院治療的500例面部除皺患者，均為女性，年齡24～55歲，平均年齡（35.14±4.87）歲。其中182例患者單純去除眼角紋，96例單純去除額紋，85例單純去除眉間紋，余137例患者為聯合去除兩處或以上皺紋，包括額紋（123例）、眼角紋（114例）、下瞼紋（69例）、眉間紋（95例）、鼻背紋（48例）。患者臨床主要表現為表情肌收縮時產生皺紋，無表情時輕微皺紋。納入標準：①符合面部皮膚松弛及皺紋等形態改變;②無A型肉毒毒素過敏史、神經肌肉病變及嚴重心、肝、腎等功能性疾病;③非妊娠和哺乳期女性。上述患者均由筆者一人操作。

1.2 藥物配制：用0.9%生理鹽水2.5ml將A型肉毒毒素凍干粉配制成40U/ml，保持瓶內負壓，利用真空吸入小瓶，禁忌用力搖晃。

1.3 注射方法：在傳統A型肉毒毒素注射的基本原則下，通過臨床經驗總結出A型肉毒毒素除皺治療的“五定原則”：定屬性、定點、定位、定量、定層次。

1.3.1 定屬性：參考患者的年齡、性別、體重、皮膚狀況等基本因素，既往身體健康狀況，醫美治療史，不同部位的解剖特點，以及其他可能的影響因素，有針對性地進行術前篩查、評估和分析。

1.3.2 定點：準確掌握表情肌的解剖，通過皺紋的走行方向及分布范圍，正確判斷需要注射的點位，同時避免阻斷靶向外肌肉而發生并發癥。額紋：眉峰和發際線連線中點上1/2，注射兩排平行直線或V形（雙肌腹），對額部較寬、額紋重、分布較廣者，可注射三排;眼角紋：眶骨緣外10mm，瞼裂水平以下，一般3～4個點;下瞼紋：下瞼內中外側皺紋處，注意避開“臥蠶”;眉間紋：深頭在眉頭上方、眶外10mm，淺頭在皺眉表情時，觀察淺頭位置;鼻背紋：鼻橫紋在鼻背中線1個點，“兔紋”在皺紋明顯處左右各1點。見圖1。

1.3.3 定位：按照對稱原則，以面部中軸線為中心，不考慮兩側皺紋深淺是否對稱，設計兩側注射點、量均對稱。一般情況兩點間距10mm，額紋間距12～15mm。

1.3.4 定量：根據患者個體情況，制定每點注射劑量。額紋每點1～1.5U;眼角紋每點1～2U;下瞼紋在2.5ml原液基礎上做2次倍稀，單側總量控制在0.5～1U;眉間紋深頭不超過4U;淺頭不超過2U;鼻背紋每點1U。

1.3.5 定層次：除皺眉肌深頭行骨膜上注射外，其余均做真皮深層注射，注射時針頭成15°角斜行刺入，以產生皮丘為標準。

1.4 注意事項：注射后避免按摩治療區。注射后1～2d內避免劇烈運動，1～2周內避免激光/IPL治療、面部護理和面部按摩。避免使用氨基糖苷、青霉胺、奎寧、氯喹和羥基氯喹、鈣通道阻滯劑和血液稀釋劑，如華法林或阿司匹林[4-5]。

1.5 評價標準：①有效：1次和（或）2次治療有效并患者滿意;②無效：患者不滿意。并發癥情況：1次或2次治療有效但出現并發癥，患者不滿意。

2 結果

本組共500例患者，1次治療有效并滿意451例;6例有效但出現術后頭痛并發癥，其中眼角紋2例，聯合多部位注射4例，患者不滿意;43例無效，包括：額紋、眼角紋、下瞼紋、眉間紋、鼻背紋聯合注射25例，額紋、眼角紋、下瞼紋聯合注射3例，額紋、眉間紋、鼻背紋聯合注射9例，眼角紋、下瞼紋、眉間紋聯合注射6例。2次治療有效并滿意38例;2例2次治療后無效，均為額紋、眼角紋、下瞼紋、眉間紋、鼻背紋聯合注射;3例有效，但出現并發癥，其中1例為術后頭痛，2例出現眉下垂。滿意率單純額紋組98.9%，單純眼角紋組98.9%，單純眉間紋組97.6%，聯合注射組95.6%，總體滿意率為97.8%，效果顯著。典型病例見圖2～3。

3 討論

在傳統A型肉毒毒素注射的基本原則下，總結出“五定原則”，并重點提出定屬性原則：綜合考慮患者的年齡、性別、體重、皮膚狀況等基本因素，重點篩查患者既往是否存在對多種藥物或食物過敏史，如懷疑高敏體質者可進行皮試[6];篩查有無既往A型肉毒毒素注射，原則上需間隔3個月以上，如確有需要3個月內再次注射者，注意總量控制;對注射部位術前評估相鄰解剖結構有無基礎性疾病。通過對患者基本屬性的篩定，可以制定更加合理的治療方案。

定點原則在傳統注射原則的基礎上做出一定調整。考慮到額頭寬窄、肌肉力量及肌腹分布等情況個體差異較大，額紋的注射沒有采用傳統的眉上2cm以上原則為標準[7]，而是定在眉峰和發際線間的上1/2，可以在保證效果的前提下有效減少眉下垂及上瞼下垂。大約1%～3%的患者可能會出現暫時性上瞼下垂或眉下垂[4]，為藥物彌散至靶向外部位的額肌所致，本組2例出現眉下垂，發生率為0.78%（2例/256注射次）明顯低于文獻報道。首次注射眼角紋定在瞼裂水平以下，皺紋較重者，可間距10mm外再注射3點。瞼裂水平以上的皺紋則是根據注射后效果，必要時二次補充注射，可以有效減少并發癥。

A型肉毒毒素阻斷神經遞質釋放是不可逆的，可通過神經末梢的萌發和新的突觸接觸的形成來恢復功能，通常需要2～3個月[4]。結合對臨床結果的觀察，在定位原則中將表情肌除皺的效果理解為有效或無效。沒有對有效更進一步細分，臨床中對顯效與有效之間很難控制[8]。因此即使兩側皺紋不對稱，都是以中軸線為中心，進行對稱設計、等量注射，臨床結果中未出現肉眼明顯可見的雙側皺紋消失不一致。本組患者在注射時對注射邊界進行定位，劃出重要的解剖結構區，對危險區域不注射或進行盡可能低的劑量注射，顯著降低了嚴重并發癥的發生率。

定量原則的指導思想是在確保臨床效果的前提下，盡可能減小藥物劑量。即使初次注射無效，也可通過再次注射達到滿意效果。Nigam認為使用最低劑量達到預期臨床效果，且避免在1個月內再次注射，以保證抗體形成盡可能低和不太可能[4]。本組初次注射無效患者均為多部位除皺，考慮原因為同期多部位注射，為控制總量，每處注射劑量偏低導致。2例再次注射無效者，其中1例既往有A型肉毒毒素注射史，可能已經產生了抗體;1例無明確A型肉毒毒素使用史，分析可能之前有亞臨床暴露而產生抗體，或者藥物儲存不當失效[9]。

將層次定在真皮深層是因為傳統的皮下原則對層次的描述不夠清晰[7]。定在此層次的機理是藥物通過彌散至靶向肌肉[10]，可以在保證效果的同時減少并發癥。層次準確性的觀察標準為皮丘原則：注射過程中觀察是否出現皮丘以及其形態，未出現表示層次過深;推注阻力大且出現橘皮樣改變，表示層次較淺。同時皮丘的大小形態也有助于對注射量的把控。

A型肉毒毒素通常耐受良好，副作用很少，通常是輕微的、短暫的，特殊反應一般不常見[11]。隨著距離注射部位的距離增加，其作用減弱，但有可能擴散到靶向外的肌肉和其他組織。本組患者中出現的并發癥主要為頭痛，Carruthers等[12]也報道過這個現象，可能與枕肌反應性收縮或血管供血紊亂有關。目前，肉毒毒素在治療各種疾病中發揮著非常重要的作用，新的適應證范圍正在迅速擴大[13]。本次研究中探討了在“五定原則”的指導下行A型肉毒毒素注射面部除皺，其療效安全、準確、有效。