纖維蛋白原聯合D-二聚體檢測對早期診斷老年下肢骨折術后DVT形成的意義*

蔡偉俊，陳旭哲，謝 揚

汕頭大學醫學院第二附屬醫院，廣東 汕頭 515000

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）在老年下肢骨折術后并發癥中較為常見，由于老年患者機體功能衰退，常合并多種基礎疾病，導致DVT形成發生率較高。相關研究表明，DVT形成主要與靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝等多種因素有關，會引起深靜脈管腔內血液凝集異常，造成靜脈血液循環障礙，多發生在骨科手術后［1］。當發生DVT形成后若未及時采取有效診治，將會導致下肢深靜脈功能障礙、肺栓塞等嚴重并發癥，對患者術后恢復及生存質量造成嚴重威脅。大部分DVT形成患者臨床表現較不明顯，導致臨床診斷難度增加，而早期出現血栓脫落造成肺栓塞后死亡率可達到15%以上，因此早期準確診斷DVT形成進行有效治療對于患者預后尤為關鍵［2］。為此，本次研究采用纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）聯合D-二聚體（D-dimer，D-D）檢測對老年下肢骨折患者早期診斷DVT形成展開相應分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月收治于汕頭大學醫學院第二附屬醫院的72例老年骨折患者作為研究對象，按術后彩色多普勒超聲檢查有無在術后并發DVT分為并發DVT組15例與未并發DVT組57例。并發DVT組中男9例，女6例；年齡60～80歲，平均年齡（67.32±2.15）歲；骨折部位：股骨干骨折2例、髖部及股骨頸骨折5例、股骨粗隆間骨折3例、脛腓骨骨折2例、足部及踝部骨折3例。未并發DVT組中男35例，女22例；年齡60～80歲，平均年齡（68.01±2.03）歲；骨折部位：股骨干骨折14例、髖部及股骨頸骨折12例、股骨粗隆間骨折15例、脛腓骨骨折8例、足部及踝部骨折8例。兩組患者一般資料比較差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：（1）入選患者均由創傷所致下肢骨折；（2）年齡≥60歲；（3）術前下肢彩色多普勒超聲檢查無血栓栓塞情況；（4）自愿參與本次研究且知情同意；（5）獲醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準：（1）術前有接受溶栓或抗凝治療；（2）存在凝血功能障礙與血液系統疾病；（3）腦血管及肝腎功能嚴重疾病；（4）患有精神疾病；（5）臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 采集樣本：分別在術前、術后3 d與7 d抽取兩組患者清晨空腹靜脈血液5m l進行檢測。

1.3.2 檢測方法：將采集的靜脈血液置于枸緣酸鈉109mmol/L進行抗凝處理，保持溫度在4℃，應用離心機以每分鐘3 000 r進行離心15 min，分離細胞與血漿。使用本院的全自動凝血分析儀（由Sysmex公司生產，型號CAI510）與免疫比濁法對血漿D-D水平表達進行測定，采用凝固法測定FIB水平。

1.4 觀察指標

（1）分析比較FIB、D-D指標兩組患者術前與術后3 d、7 d變化情況。FIB指標正常值參考范圍2.0～4.0 g/L，若FIB水平超過4.0 g/L則表示為陽性；D-D指標正常值參考分為＜0.5 mg/L，若D-D水平超過0.5 mg/L則表示為陽性；在聯合FIB、D-D指標檢查中，兩項指標若有一項表達超過正常范圍，則判定為陽性。（2）對單獨與聯合FIB、D-D指標檢測的特異度、靈敏度（真陽性率）、陰性預測值與陽性預測值進行比較。

1.5 統計學方法

數據納入SPSS22.0軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前與術后FIB水平變化比較

并發DVT組術后3 d、7 d FIB水平明顯上升，且術后7 d FIB水平比未并發DVT組更高，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術前與術后FIB水平變化比較（±s） g/L

表1 兩組患者術前與術后FIB水平變化比較（±s） g/L

注：與術前對比，a P＜0.05

組別并發DVT組（n=15）未并發DVT組（n=57）tP術前4.34±1.25 4.28±1.16 0.152 0.767術后3 d 5.89±1.28a 4.81±1.26 10.611 0.000術后7 d 6.87±1.52a 3.75±1.06 12.475 0.000

2.2 兩組患者術前與術后D-D水平變化比較

并發DVT組術后3 d、7 d的D-D水平明顯提高，且均比未并發DVT組更高，差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前與術后D-D水平變化比較（±s） mg/L

表2 兩組患者術前與術后D-D水平變化比較（±s） mg/L

注：與術前對比，a P＜0.05

組別并發DVT組（n=15）未并發DVT組（n=57）tP術前0.45±0.11 0.39±0.14 0.387 0.824術后3 d 1.07±0.29a 0.71±0.10 17.098 0.000術后7 d 2.27±0.38a 0.46±0.09 11.021 0.000

2.3 DVT形成與FIB指標篩檢結果關系分析

將FIB指標水平作為篩檢標準，得出特異度為92.98%（53/57）、靈敏度為66.67%（10/15）、陰性預測值為0.91（53/58）及陽性預測值為0.55（10/18）。

2.4 DVT形成與D-D指標篩檢結果關系分析

將D-D指標水平作為篩檢標準，得出特異度為87.72（50/57）、靈敏度為80.00%（12/15）、陰性預測值為0.94（50/53）及陽性預測值為0.63（12/19）。

2.5 DVT形成與FIB聯合D-D指標篩檢結果關系分析

將FIB聯合D-D指標作為篩檢標準，得出特異度為94.74%（54/57）、靈敏度為93.33%（14/15）、陰性預測值為0.98（54/55）及陽性預測值為0.82（14/17）。

2.6 單獨與聯合FIB、D-D指標診斷DVT評價指標比較

FIB與D-D指標聯合檢測診斷DVT靈敏度與陽性預測值均明顯高于單獨檢測（P＜0.05），見表3。

表3 單獨與聯合FIB、D-D指標診斷DVT評價指標比較

3 討論

DVT在臨床中是常見的下肢靜脈回流障礙性疾病，也是目前造成骨折患者復發、致殘及死亡的嚴重并發癥之一。對于老年下肢骨折手術患者術后出現DVT形成主要相關因素包括手術、高齡、原發疾病等，老年患者心肺功能減退，使得血液凝固度上升，常呈高黏與高纖狀態［3］。同時，血液流速與高凝狀態會相互作用，加上下肢骨折術后需對患肢制動，下肢血液循環受到影響，導致小腿肌肉泵作用下降，更容易出現血液瘀滯情況，導致DVT形成發生。調查發現［4］，超過70%的骨折患者術后發生DVT形成臨床表現隱匿，且癥狀出現較晚，不易被察覺，對患者預后造成嚴重影響。

現階段臨床對于診斷DVT方法主要有彩色多普勒超聲、靜脈造影等，其中被臨床作為診斷金標準的是靜脈造影，但由于受到檢測創傷影響，導致使用條件受到一定限制。彩色多普勒超聲科在無創條件下探查DVT，但在預測或早期診斷方面較欠缺［5］。因此，如何選擇一種具有對老年下肢骨折患者術后并發DVT形成的預測價值方式，對于患者治療時間、預后改善、經濟負擔及身心健康等方面發揮著重大意義。目前關于DVT發病具體分子機制尚未明確，但有報道發現［6］，該病與凝血功能障礙、靜脈壁損傷以及血栓等存在密切聯系。FIB屬于黏附蛋白系，作為一種肝臟合成糖蛋白，功能性較多，與細胞移動、吞噬、增殖與進化、血液凝固等方面存在聯系。FIB形成主要來源于血管損傷，引起組織因子大量釋放，促使肝臟合成較多的FIB，可見骨折手術術后FIB含量會隨著血管損傷與創傷程度增加而上升［7］。D-D是一種特異性降解產物，主要是經纖溶解水解交聯纖維蛋白后所產生，也是血栓溶解標志物之一，其表達水平上升能夠反映出纖溶系統、凝血系統激活狀態，并且其血清或血漿中纖維蛋白降解產物水平可反映出對機體FBI生成與凝血酶活性情況［8］。因此，纖維蛋白血栓形成后出現纖溶現象時，D-D水平會呈上升趨勢，故D-D指標可用于機體形成血栓的評估指標。

FIB與D-D定量檢測能夠反映機體纖維蛋白溶解及凝血功能，可幫助篩查DVT形成。本次研究發現，并發DVT組術后3 d、7 d的D-D水平與術后7 d的FIB水平較術前有所上升，并且高于未并發DVT組，與徐亮等［9］研究結果趨于一致，表明FIB與D-D水平上升對診斷老年下肢骨折術后并發DVT形成具有臨床應用價值。D-D指標也能夠作為凝血與纖溶活性的敏感指標，當出現表達水平異常上升時，可能提示纖維活性異常、凝血功能障礙等。鐘巧妮等［10］研究發現，D-D水平不斷上升，血栓體積則會越大，兩者之間存在正相關關系，因此當D-D水平上升可考慮是否有出現難辨認的微血栓情況。但由于臨床上動脈硬化、冠心病等血管疾病也可能表現出D-D上升，故當D-D水平在0.5 mg/L以下時，其得出的陰性結果無法完全將DVT形成可能性排除，其表達為陰性可能與已過活動期與血栓活動小等有關，并不能表示無DVT形成病程，因此，當單一應用D-D作為篩檢指標存在一定缺陷［11］。FIB在血液呈高齡狀態或有血栓形成時，其水平會呈上升趨勢，并且機體纖溶活性下降［12］。但由于對機體凝血功能造成影響的疾病（如彌漫性血管內凝血病）也易造成FIB水平上升，故單一采用FIB作為篩查指標預測價值不足［13］。相關研究顯示［14］，老年下肢骨折手術最易發生DVT形成是D-D水平達到峰值時期，當發生DVT形成后，D-D水平與FIB水平則呈持續上升狀態。術后檢測FIB與D-D指標水平，本次研究發現，FIB與D-D指標聯合檢測診斷DVT靈敏度與陽性預測值均比單獨檢測高，與胡書生［15］等研究結果類似，由此表明，當聯合FIB與D-D指標作為篩查DVT形成指標時，可提高診斷真陽性率，減少漏診情況，進而發揮早期診斷及預防價值。

綜上所述，在老年下肢骨折術開展FIB聯合D-D指標檢測效果明顯，值得臨床應用及推廣。