紐曼系統模式對乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者肩關節活動度及生活質量的影響

王靜靜

鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科，河南 鄭州 450045

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的慢性并發癥，是因手術破壞了淋巴管的結構或阻塞淋巴管而造成淋巴液聚集，引起肢體持續腫脹的慢性癥狀［1-3］。報道顯示［4］，淋巴水腫發生后不僅會引發患者出現焦慮、沮喪、肩關節功能障礙等表現，而代莉莉等［5］研究顯示，淋巴水腫是導致乳腺癌患者術后生活質量下降的獨立危險因子。我國目前有超過400萬例次的淋巴水腫患者，而這一數據隨著乳腺癌生存率的提高不斷增加。因此，應強化對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的重視，更好地預防及對已發生淋巴水腫患者提供有效的護理。紐曼系統模式（Neuman systemsmodel）描述的是一個以開放系統為基礎的整體性的護理理念框架［6］。應用此方法主要是通過對患者進行有目的的干預，以減少患者與壓力源的接觸或者減少不良的壓力反應。本研究將紐曼系統模式應用于乳腺癌術后淋巴水腫患者護理中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取便利抽樣法，收集鄭州大學第一附屬醫院2017年1月—2019年12月的乳腺癌患者118例為調查對象；入組標準：（1）年齡≥18歲；（2）經過病理檢查確診乳腺癌；（3）自我意識清楚，無語言表達障礙；（4）擇期行根治手術治療者；（5）獲得醫院倫理學會審批，患者自愿參與。排除標準：（1）非原發性乳腺癌；（2）上肢有手術史者；（3）語言、聽力功能障礙者；（4）術前已經存在上肢水腫；（5）無自知力，不能合作者。隨機分成常規組與紐曼組，各58例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

常規組采用常規治療護理，紐曼組在常規組基礎上給予紐曼系統模式進行干預，所有參與本研究的護士均經過系統的紐曼系統模式護理培訓，在對病患干預時根據其身體狀況及病情給予相應措施，方法如下：（1）壓力源評估：通過與患者一對一的溝通，對其所承受的壓力源進行分析。①內在壓力：患者表現為焦慮、抑郁的主要原因是乳腺癌手術及術后淋巴水腫發生的原因不了解、擔心預后失敗或手術切除乳房后而造成自尊心下降；②人際關系的壓力：乳腺癌術后切除乳房一切需要進行固定，住院期間行動受影響需家人照顧，患者自感拖累家人而內疚；③社會性壓力：擔心治療費用高，術后還需要進行化放療治療，給家里帶來了經濟負擔。（2）三級預防措施實施。①一級預防：根據紐曼系統模式，一級預防是當壓力源可疑存在或確定存在時采取的措施，癌癥是威脅人類健康的主要疾病之一，患者都明白癌癥目前是沒有治愈的方法，所以患者在得知患有乳腺癌后內外環境均存在一定的壓力源，加上對手術知識了解較少，而術后淋巴水腫的發生又加重了這一壓力源的發生，常導致病情迅速發展，因此，應加強一級預防。一級預防主要對乳腺癌疾病、乳腺癌根治術以及術后淋巴水腫進行正確介紹，并幫助患者及家屬掌握正確的自我護理方法。囑患者注意情緒的調節和穩定，勿過多考慮病情，遇事豁達開朗，樹立治病信心，最大程度減輕壓力源對患者的作用程度。同時，給患者以情感支持，協助其正確認識乳腺缺失，淋巴水腫，并通過健康教育，使患者掌握乳腺癌、繼發性淋巴水腫病因、機理以及患者的心理、飲食、生活方式對癌癥發展的影響等，從而降低患者壓力源，促進康復。②二級預防。根據紐曼系統模式，二級預防是當壓力源引起癥狀時采取的治療措施，乳腺癌術后淋巴水腫帶來的不適等原因出現一些臨床表現，這時壓力源已經打破彈性防線、正常防線、抵抗防線，應針對出現的癥狀及導致的原因進行干預。如抬高患肢、功能鍛煉、微波理療等方法進行護理，并保持良好的生活方式，以增強機體免疫力，提高體質，從而維持患者狀態穩定。③三級預防。根據紐曼系統模式，三級預防為二級預防之后采取的預防措施，它的主要任務是重獲最佳的穩定系統，當乳腺癌術后淋巴水腫癥狀得到改善，患者出院后給予三級隨訪措施，在出院后共舉行4次健康教育講座，每月1次，每次120～150min。主要內容包括：健康生活方式、健康的運動行為、正確用藥、健康的飲食行為、淋巴水腫康復知識等，以提升患者及家屬的自我護理能力，使患者病情穩定在最佳的健康狀態。并電話每周電話隨訪1次，了解患者出院后的身體及心理狀態，保證患者維持良好的健康狀態。

1.3 評價指標

1.3.1 心理狀況：參考文獻［7］應用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）對病患的心理狀況進行評價。SAS：＜50分為正常，分數越高病患焦慮程度越重；SDS：＜50分為正常，分數越高病患抑郁程度越重。SAS量表的Cronbach’sα系數為0.892。SDS量表的Cronbach’sα系數為0.875。

1.3.2 肩關節活動度：采用肩關節活動度（指肩關節運動時所通過的運動弧或轉動的角度）對患者的上肢功能恢復狀況進行評價，數據以《事故傷害損失工作日標準》為準［8］，固定2名護士使用同一測角器測量肩關節前屈、后伸、內收、外展、內旋及外旋的角度，以患者無不適或疼痛感為宜［9］。

1.3.3 生活質量：采用歐洲癌癥治療組織編制的生存質量問卷（QLQ-C30）［10］評價食管癌患者的生存質量。按QLQ-C30量表分為功能性項目及癥狀性項目兩項內容，其中功能性項目包括總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會功能、認知功能和角色功能等6個功能區，得分越高表示生存質量越好。

1.4 統計學方法

所有數據均以統計學軟件SPSS 19.0進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本組納入118例乳腺癌術后淋巴水腫患者，隨機分成常規組與紐曼組，各59例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者心理狀況評分調查比較

采用紐曼系統模式干預后，紐曼組患者SAS、SDS得分均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀況評分調查比較（±s） 分

表2 兩組患者心理狀況評分調查比較（±s） 分

組別紐曼組（n=59）常規組（n=59）SAS SDS t P t 干預前57.44±6.93 58.48±5.31 1.258＞0.05干預后40.15±4.90 48.05±6.74 5.073＜0.05 P 0.938 3.761＞0.05＜0.05 1.077 4.179＞0.05＜0.05 tP干預前55.49±8.33 60.14±4.67 0.793＞0.05干預后39.49±5.13 45.96±5.60 3.626＜0.05

2.3 干預后兩組患者肩關節活動度比較

干預后，紐曼組患者肩關節前屈、后伸、上舉、外展、內收、內旋及外旋的活動度均好于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預后兩組患者肩關節活動度

2.4 兩組患者QLQ-C30評分比較

干預前，兩組患者QLQ-C30量表各功能項目和癥狀項目得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，紐曼組患者的全部功能項目得分均優于常規組（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后QLQ-C30量表功能項目評價比較（±s） 分

表4 干預前后QLQ-C30量表功能項目評價比較（±s） 分

項目軀體功能情感功能社會功能認知功能角色功能總體健康狀況干預前 干預后紐曼組（n=59）67.05±11.45 78.44±18.35 53.41±11.90 65.33±10.72 60.17±14.39 80.45±14.57常規組（n=59）66.29±12.07 79.00±17.98 54.29±12.04 63.27±12.06 59.84±15.26 78.42±15.15 t P t P 0.472 0.589 0.692 1.036 0.825 0.984＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05紐曼組（n=59）56.04±12.77 88.15±22.69 35.30±12.47 55.62±9.43 44.44±15.60 56.37±14.21常規組（n=59）43.91±13.23 74.63±14.58 25.39±10.41 39.28±8.52 31.03±12.08 42.36±12.98 4.947 6.072 4.725 6.836 9.148 10.269＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

乳腺癌手術過程中會對患者淋巴管的結構產生損傷，導致淋巴管阻塞或破壞，從而引起淋巴液聚集，出現上肢水腫現象［11,12］，上肢淋巴水腫是乳腺癌術后多發的并發癥，對病患的身體和心理均帶來較大的影響［13］。紐曼系統模式關注的是整體的人及健康的整個過程，對壓力的干預具有潛在的促進作用［14］。本研究經紐曼護理模式干預后，紐曼組病患SAS、SDS得分均低于常規組。這主要是由于紐曼系統模式通過評估病患的壓力源，制定針對性的護理預防措施，對于可能出現的問題及已出現的問題進行預防及對癥處理，并指導患者進行自我調整，使病患處于較為穩定的機能狀態，從而有效改善其不良情緒。

乳腺癌術后上肢淋巴水腫主要表現為肩部的腫脹、酸痛、緊繃、活動受限，這對患者的日常活動產生較大的影響。代莉莉等［5］報道也證實，乳腺癌術后淋巴水腫患者存在較嚴重的肩關節活動功能受限。本研究結果顯示，采用紐曼系統模式干預后，紐曼組患者肩關節前屈、后伸、上舉、外展、內收、內旋及外旋的活動度均好于常規組。這與王亞楠等［15］應用互動達標理論的結果一致。表明紐曼系統模式能夠促進乳腺癌術后淋巴水腫患者肩關節活動度的提高。

乳腺癌術后淋巴水腫患者均伴有明顯的疼痛，為避免引起水腫加重，患者的日常生活及自理活動，如做飯、梳頭、穿衣等受到影響，而因上肢腫脹患者會隨時被提醒自己患有乳腺癌，其所承受的壓力也更加明顯，焦慮、抑郁情緒明顯，睡眠質量差，導致患者軀體功能、認知功能、角度功能、情感功能均下降，而乳腺癌術后淋巴水腫患者因不能及時回歸社會，導致患者的社交減少，而術后康復需要時間較長，因此，導致患者遠離群體，遠離社會，患者多會失去信心，增加不安全感，導致社會功能喪失，生活質量明顯下降。本研究結果顯示，干預前，兩組患者在軀體功能、認知功能、角度功能、情感功能、社會功能以及總體健康狀況評分均較低，表明乳腺癌術后淋巴水腫患者生活質量均低下，這與周文紅等［16］研究結果一致。而采用紐曼系統模式干預后，患者在軀體功能、認知功能、角度功能、情感功能、社會功能以及總體健康狀況評分均優于對照組，這可能是由于運用紐曼系統模式，從患者的生理、心理、運動、飲食、疾病認知、家庭社會支持系統等方面進行干預和指導，幫助患者應對來自外環境的壓力源，努力調整機體內環境，使機體保持在最佳的健康狀態，提高了患者的自我管理能力和保健能力，幫助患者從被動接受治療、護理轉變為主動參與治療護理，為其回歸家庭、社會及提高生存質量打下了良好的基礎。

綜上所述，紐曼系統模式可有效控制乳腺癌術后淋巴水腫患者焦慮、抑郁情況，提高肩關節活動度，改善患者生活質量，值得臨床推廣和應用。