控制性低中心靜脈壓對肝細胞癌行腹腔鏡肝葉切除患者術后肝臟合成和代謝功能的影響

劉麗麗

佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002

腹腔鏡肝葉切除術是肝細胞癌患者主要治療方式，雖然該手術是將第一肝門阻斷，但血液于術中仍可通過肝短靜脈以及肝靜脈大量丟失，影響預后［1］。控制性低中心靜脈壓（CLCVP）是通過將中心靜脈壓（CVP）控制在0～5 cmH2O水平的同時，將動脈收縮壓維持在＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，以減少患者術中出血［2-3］。但因臨床尚未對CLCVP的操作進行統一規定，因此雖有一定效果，但臨床仍存在一定爭議，基于此，本研究回顧性分析醫院63例接受腹腔鏡肝葉切除術的肝細胞癌患者的臨床資料，旨在分析CLCVP對肝細胞癌行腹腔鏡肝葉切除患者術后肝臟合成和代謝功能影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月期間于佳木斯市中心醫院行腹腔鏡肝葉切除術治療的肝細胞癌患者63例為研究對象，按照隨機數字表法將其分為A組（n=31）和B組（n=32）。A組男16例，女15例；年齡49～75歲，平均年齡（59.85±6.87）歲；病程2～8個月，平均病程（5.92±1.58）月。B組男14例，女18例；年齡47～76歲，平均年齡（58.68±8.74）歲；病程2-9個月，平均病程（5.27±1.89）月。兩組一般資料對比，差異無統計意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合參考文獻［4］中診斷標準，且經手術病理檢查確診；②無肝腎等器官功能障礙；③無凝血障礙。（2）排除標準：①上腹部二次手術者；②肝功能異常者；③伴有其他惡性疾病者；④術中中轉開腹者；⑤術中終止CLCVP者。

1.3 方法

1.3.1 B組：腹腔鏡肝葉切除術治療。給予全身麻醉，根據患者的肝臟病灶位置建立操作孔，設置CO2氣腹壓力為14 mmHg，并將相關器械放置入內，根據腹腔鏡超聲探查確定血管和膽管與病灶的關系，確定預切除范圍。抬高患者頭部15°，進行肝門間接阻斷，15 min/次，實施控制性低中心靜脈壓后進行切肝手術，使用超聲刀對肝實質進行離斷，使用生物夾將肝臟斷面直徑較大的膽管以及血管進行夾斷，肝臟斷面進行雙極電凝止血，有必要進行局部縫扎，止血完成后，迅速升高中心靜脈壓到正常水平。

1.3.2 A組：在B組基礎上實施CLCVP術前于右頸深靜脈處穿刺，置入中心靜脈測壓裝置，患者頭高腳低15°呈仰臥位，于切肝開始時，在麻醉師輔助下，將控制液體輸入量和麻醉控制CVP在2～5 cmH2O，當CVP＞5 cmH2O時，靜脈輸注少量硝酸甘油；當術中血壓過低時，輸注去氧腎上腺素，保證動脈收縮壓≥90 mmHg，尿量≥1 m l/（kg·h），肝切除結束后，快速給予患者4%羥乙基淡粉溶液，將CVP提高至6 cmH2O以上。若患者術中的血紅蛋白水平＜80 g/L時開始輸血。CLCVP期間，從麻醉至病灶切除期間，限制液體輸入量，當止血結束后，可通過快速輸注膠體液以及晶體液恢復中心靜脈壓至正常水平。

1.4 評價指標

（1）手術指標。統計兩組肝葉切除和肝門阻斷的時間、術中出血量。（2）肝臟合成以及代謝功能。抽取患者術前以及術后第7天外周靜脈血5 m l，使用美國貝克曼公司提供的全自動生化分析儀測定患者總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)、天冬氨酸轉氨酶（AST）及肝臟合成功能指標血清白蛋白（albumin，ALB）、丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）的水平。（3）術后并發癥。統計兩組患者術后并發癥發生情況，包括腹腔感染、膽汁漏及肺栓塞，并發癥發生率=（腹腔感染+膽汁漏+肺栓塞）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，以表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

A組的肝切除、肝門阻斷的時間均短于B組，術中出血量少于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

組別A組（n=31）B組（n=32）tP肝葉切除時間（min）68.59±17.45 86.59±18.52 3.968＜0.001術中出血量（m l）598.52±125.22 765.52±131.85 5.152＜0.001肝門阻斷時間（min）12.65±11.59 21.52±13.65 2.776＜0.001

2.2 肝臟合成以及代謝功能

治療前，兩組TBIL、AST、ALB以及ALT水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后BIL、AST、ALT水平比治療前高，ALB水平比治療前低（P＜0.05），但治療后，兩組組間TBIL、AST、ALB以及ALT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肝臟合成以及代謝功能對比（±s）

表2 兩組患者肝臟合成以及代謝功能對比（±s）

注：與本組術前相比，a P＜0.05

時間 組別TBIL(mmol/L)AST(U/L)ALB(U/L)ALT(U/L)治療前A組（n=31）B組（n=32）tP治療后A組（n=31）B組（n=32）tP 12.52±5.36 13.08±6.52 0.372 0.711 20.25±8.49 19.85±8.59 0.186 0.853 49.59±15.15 48.59±14.05 0.272 0.787 52.06±14.11a 53.84±19.52a 0.414 0.681 38.95±4.59 38.95±5.21 0.000 1.000 31.52±4.29a 30.62±4.18a 0.843 0.402 63.85±20.62 62.85±21.62 0.188 0.852 99.17±15.14a 101.95±20.36a 0.613 0.542

2.3 并發癥

A組1例膽汁漏，占比3.23%，B組1例腹腔感染，占比3.13%，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.573）。

3 討論

肝臟血流量較大，在肝葉切除術中，常出現大出血事件，因此控制切肝術出血量是目前肝臟外科急需解決的重點。門靜脈以及肝動脈是肝臟血液供應源頭，因此阻斷肝門是降低術中肝臟出血的有效方法［5-6］。但阻斷肝門有一定時間限制，同時肝靜脈具有回流肝臟血液的特點，因此單靠阻斷肝門控制出血難度較大。

研究表明，肝臟斷面出血量和肝靜脈血管壓力差、血管半徑有一定關系，因此在醫學理論上，通過控制中心靜脈壓可降低因肝靜脈引起的出血［7-8］。本研究結果顯示，A組肝葉切除時間、肝門阻斷時間短于B組，手術出血量低于B組，提示在肝細胞癌患者進行腹腔鏡肝葉切除術治療時，實施CLCVP可降低術中出血量，縮短肝葉切除以及肝門阻斷時間。分析其原因在于，在腹腔鏡肝葉切除術中，當CVP＞5 cmH2O時，肝靜脈血流壓力大，導致肝臟斷面出血過多［9］。而當控制CVP后，肝靜脈壓力隨之降低，因此可有效降低出血量［10］。出血量降低，腹腔鏡術野更清晰，因此更利于手術操作，縮短肝葉切除和肝門阻斷的時間。本研究結果還顯示，治療后，兩組肝功能指標差異無統計學意義，表明，CLCVP患者的肝臟合成以及代謝功能正常。分析其原因為，實施CLCVP后，縮短了術中處理肝臟斷面時間，從而降低對肝臟的損傷［11-12］。同時本研究針對術后并發癥發生情況進行分析，研究結果顯示兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示，腹腔鏡肝葉切除術中實施CLCVP，并未增加術后風險。

綜上所述，肝細胞癌行腹腔鏡肝葉切除術治療術中實施CLCVP，可降低術中出血量，縮短肝切除和肝門阻斷時間，且未影響肝臟合成及代謝功能，具有一定安全性。