王 鑫
鞏義市人民醫院,河南 鞏義 451200
手是人體重要組成部分,同時也是開展勞動和賴以生存的重要器官之一,手的感覺功能對人的日常生活、工作能力乃至身心健康均有較大程度影響。支配手部感覺功能的正中神經和尺神經損傷在日常生活中十分常見,尤以正中神經損傷對手部感覺功能的影響最大[1]。正中神經受損可引發一定程度的感覺及運動障礙,其中感覺障礙以拇指、食指和中指遠端最顯著,運動障礙則有手臂無法旋前、拇食指無法屈曲、屈腕能力下降等表現[2-3]。手部神經損傷后雖可經手術修復,但感覺功能恢復耗時較長,且易遺留感覺功能障礙[4]。因此,探索如何修復手部神經損傷患者感覺功能具有重要意義。本文以鞏義市人民醫院收治的200例正中神經損傷患者為研究對象,旨在分析一期顯微外科修復對手部神經損傷患者感覺功能的影響,以期為臨床干預提供依據,現報告如下。
鞏義市人民醫院自2017年1月—2019年6月收治正中神經損傷患者200例,采用隨機信封法分為觀察組100例和對照組100例。觀察組有男性58例,女性42例;年齡24~65歲,平均年齡(43.67±11.58)歲;損傷類型:神經完全斷裂45例,部分斷裂36例,挫傷19例;致傷原因:銳器致傷38例,電鋸致傷30例,擠壓傷23例,電擊傷9例。對照組有有男性54例,女性46例;年齡22~65歲,平均年齡(42.39±12.07)歲;損傷類型:神經完全斷裂44例,部分斷裂36例,挫傷20例;致傷原因:銳器致傷40例,電鋸致傷30例,擠壓傷22例,電擊傷8例。兩組資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
病例納入標準:受傷至急診手術2~6 h內;具備手術適應征;患者及家屬知情同意。排除標準:合并血液系統疾病;有心腦血管系統、神經或類風濕病史;有嚴重外傷史。
對照組給予止血帶止血、手術修復、常規抗感染治療等處理,觀察組在此基礎上接受一期顯微外科修復:(1)手術方法:臂叢神經阻滯麻醉后選擇適宜體位;對術區消毒并徹底清創,以內固定法行骨折復位;縫合肌肉、肌腱并修復皮瓣與軟組織;于顯微鏡輔助下縫合離斷血管;無張力環境下依據神經位置以外膜縫合法縫合神經;視神經缺損情況選擇適宜修復方式(缺損>2 cm)者以自體小腿腓腸神經移植法修復;修復后完成止血、縫合等操作。(2)術后處理:可酌情行石膏外固定、使用抗生素預防感染;術后2 d可輔助患者行主動或被動肢體功能訓練;通過按摩促進受損神經修復。(3)感覺功能訓練:根據損傷類型于術后指導開展感覺功能訓練,神經部分斷裂或挫傷者手術后第4周開展感覺功能訓練,神經完全斷裂者術后第6周開展訓練,具體流程:檢查手部感覺減退區域;于訓練前評定感覺功能;開展冷熱覺訓練,康復醫師以冷、熱、針刺等刺激手部皮膚,通過體會各種感覺、反復睜閉眼訓練重建感覺信息處理系統;每日訓練2~3次,每次持續15min。
(1)早期感覺功能評定標準[5]:將手部感覺功能恢復程度分為S1~S5共5級(S1:無感覺;S2:神經單一分布區存在深痛覺;S3:神經單一分布區存在淺痛覺與觸覺;S4:分布區存在淺痛覺、觸覺并重疊感消失;S5:分布區恢復兩點鑒別能力),分為優(評定為S5或S4)、良(S3)、可(S2)、差(S1)四級,計算優良率。(2)后期感覺功能評定標準[6]:于術后12個月評定2-PD,測量手指可辨別兩點間最小距離,距離越小提示功能恢復越好。(3)日常活動能力評定標準[7]:應用Barthel指數量表判定日常生活能力,總分0~100(<20分:完全殘疾;20~40分:存在重度功能障礙;40~60分:中度功能障礙,生活中需協助;≥60分:生活基本自理;100分提示日常生活能力正常),評分越高提示日常生活能力越強。
數據采用SPSS 25.0軟件進行統計分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以例數和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。
術后6個月觀察組優良率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。
干預前兩組2-PD差異無統計學意義(P>0.05),干預后12個月觀察組2-PD較干預前和同期對照組顯著改善(P<0.05),見表2。

表1 兩組早期感覺功能恢復情況比較
表2 兩組干預前后患側手指遠端2-PD比較(±s) mm

表2 兩組干預前后患側手指遠端2-PD比較(±s) mm
組別觀察組對照組手指數400 400 t P 32.798 16.974 0.000 0.000 tP干預前10.68±3.02 10.45±3.11 1.061 0.289干預后5.32±1.25 7.27±2.09 16.015 0.000
干預前兩組Barthel指數評分差異無統計學意義(P>0.05),干預后6個月兩組Barthel指數評分均較干預前升高,觀察組升高較對照組更顯著(P<0.05),見表3。
表3 兩組干預前后Barthel指數評分比較(±s) 分

表3 兩組干預前后Barthel指數評分比較(±s) 分
組別觀察組(n=100)對照組(n=100)t P 干預前62.38±7.90 61.59±8.12 0.697 0.486干預后89.06±9.60 77.53±10.32 8.180 0.000 21.459 12.139 0.000 0.000 tP
近年來,創傷事件發生率呈升高趨勢,創傷患者數量亦隨之增長。手部神經行程較長,易在日常工作或勞作中受損,手部神經損傷多因正中神經、尺神經或橈神經損傷所致,常有感覺神經、運動神經和交感神經系統功能障礙,嚴重影響生活質量和身心健康。如不能及時對手部神經損傷患者給予診斷和治療,則會加重患者痛苦和經濟負擔,甚至喪失部分肢體功能[8]。因此,對手部神經損傷患者實施及時有效的治療十分關鍵。正中神經是手部功能支配的主要神經之一,在機體內走形位置及其支配的功能區域也相對固定。患者因正中神經損傷就診時需詳細檢查其受傷部位,同時結合臨床癥狀作出明確診斷。對于神經完全斷裂等創傷較嚴重者,術前有必要開展更詳盡的檢查。結合臨床實踐我們發現,開放性的手部神經損傷須在受損后行急診修復,其中以一次性修復療效最佳,以利于創口愈合,且便于神經軸突較早經吻合口至相應靶器官。即使部分患者無法獲得理想的急診修復效果,一次性修復也可為后期修復打下良好基礎。因此,對于手部神經損傷患者應盡早進行有效診治,及時減輕其痛苦,改善生活質量[9]。
對于手部神經損傷時間<12 h、損傷較小、創面較齊整且未發生嚴重感染者,開展早期治療修復能獲得較理想治療效果。傳染修復手段雖能促進創口愈合,但并發癥發生風險較高,可能出現神經再斷裂或肌腱粘連,且影響手部神經恢復及生長的相關因素較多,因此很難滿足臨床需要,對早期康復不利[3]。目前,顯微外科修復應用于手部神經損傷的效果已逐漸獲得認可,并受到廣泛關注,對手部神經損傷患者行一期顯微外科修復具有如下優勢:(1)能減少縫合損傷,消除有礙神經生長的相關因素,減輕組織損傷性,提高縫合準確度和優良率;(2)神經外膜縫合效果與神經束膜縫合相當,且操作方便、抗張力強,瘢痕較小。鑒于此,本研究在無張力環境下依據神經位置以外膜縫合法縫合神經,以提高縫合及治療效果。研究證實,無張力縫合能減輕神經外膜損傷,保證新生血管營養供應,且有助于減少術后并發癥,促進受損神經愈合。本研究結果顯示觀察組早期感覺功能恢復情況、2-PD和Barthel指數評分均優于對照組,提示一期顯微外科修復能促進手部神經損傷患者感覺功能恢復,提高日常生活能力,與國內相關研究結論相符[2]。
綜上所述,一期顯微外科修復能促進手部神經損傷患者感覺功能恢復,改善兩點辨別覺,提高日常生活能力,整體療效顯著,值得推廣。