婦科腹腔鏡手術前靜脈滴注右美托咪定對患者血流動力學及應激反應的影響

黨 博，吳艷玲，王 舉，邵 勇，張林東

1.鄭州大學第三附屬醫院麻醉科，河南 鄭州 450052 2.鄭州大學第三附屬醫院婦科，河南 鄭州 450052

腹腔鏡技術因其創傷小、并發癥少，對機體內環境影響較小等眾多優點而被廣泛用于婦科疾病等多種疾病的手術治療［1］。但因腹腔鏡手術過程中需行CO2氣腹操作，氣腹過程可致腹內壓上升、膈肌升高而引起心排量下降、血管阻力升高、血壓上升等不良反應，另外CO2水平上升、氣管內拔插管過程所引起的不適、手術對患者心理造成的影響等多方面因素均可引起交感神經興奮，腎上腺素上升而致應激反應，引起不可接受的血流動力學改變［2］。因此有必要通過使用一定藥物以緩解上述反應，右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較強的鎮靜、鎮痛作用，多項研究已證實婦科腹腔鏡術前使用右美托咪定可有效緩解應激反應［3］。但關于右美托咪定的給藥方式目前尚無統一的標準，術前靜脈滴注及持續泵注為臨床常用的給藥方式，本研究旨在通過比較兩種給藥方式對患者血流動力學及應激反應影響，以期為臨床上婦科腹腔鏡術前右美托咪定給藥方式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2019年10月在鄭州大學第三附屬醫院行婦科腹腔鏡手術的患者96例進行回顧性分析。納入標準：（1）臨床證實為子宮肌瘤等婦科疾病，需行腹腔鏡手術治療；（2）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）心、肝、腎等重要臟器功能正常；（4）術前未使用心血管活性藥物或使用神經系統藥物者；（5）由同一組醫護人員進行手術。排除標準：（1）有麻醉過敏史的患者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）BMI指數＞30或＜18 kg/m2者；（4）病歷資料不全者。根據右美托咪定給藥方式的不同將患者分為2組，采用持續泵注給藥的47例為對照組，以靜脈滴注給藥的49例為觀察組。對照組年齡23～56歲，平均年齡（42.18±12.05）歲；BMI指 數19.04～28.15 kg/m2，平 均（23.06±5.15）kg/m2；疾病類型：卵巢囊腫20例，子宮肌瘤22例，其他5例。觀察組年齡21～58歲，平均年齡（39.27±10.04）歲；BMI指 數18.39～29.24 kg/m2，平 均（23.51±5.47）kg/m2；疾病類型：卵巢囊腫23例，子宮肌瘤21例，其他6例。兩組患者年齡、BMI指數、疾病類型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在術前禁食10 h，禁飲4 h，術前均未使用其他藥物，入室后對心電圖、心率、氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等指標進行常規監測，打開靜脈通道后給予乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20055488，規格：500 m l/瓶）10 m l/kg，靜脈滴注；咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格1 m l：5 mg）靜脈注射0.02 mg/kg。麻醉誘導前15 min，對照組給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格：2 m l：200μg）0.3μg/（kg·h）持續泵注至手術結束前20 min，觀察組則給予右美托咪定0.6μg/kg，靜脈滴注，15 min內完成。以咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20067040，規格：規格：2 m l：2mg）0.03 mg/kg，注射用苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 m l：50μg）0.5μg/kg及依托咪酯脂肪乳注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20020511，規格：10 m l：20 mg）0.3 mg/kg進行麻醉誘導，術中以丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術結束，根據氣血分析調整呼吸參數，將PaCO2控制在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術畢鎮痛、復蘇，待患者清醒且生命體征恢復平穩后送回病房。

1.3 評價指標

比較兩組患者一般情況、血流動力學、應激反應及蘇醒期躁動情況。（1）一般情況：收集兩組患者拔管時間、手術時間、麻醉恢復室停留時間。（2）血流動力學參數：收集患者氣腹建立前（T0）、氣腹壓力達10～12 mmHg時（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）時的平均動脈壓及心率；（3）應激反應指標：收集患者術前及術后即時皮質醇、血糖及C反應蛋白，檢測方法術前及術后12 h抽取患者空腹外周靜脈血5m l置含抗凝劑試管中，以3 000 r/min轉速離心15 min后分取血清，以日立7060型全自動生化分析儀對皮質醇、血糖及C反應蛋白進行檢測；（4）比較兩組患者蘇醒期躁動情況，對患者蘇醒期躁動情況進行評價：安靜為1分，不安靜但容易安靜2分，中毒躁動不安為3分，反抗、興奮或定向力障礙為4分，1～2分為無躁動，3～4分為躁動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用重復測量方差分析或t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者手術時間、麻醉恢復室停留時間差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組拔管時間明顯較對照組更短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學參數比較

兩組患者平均動脈壓及心率均呈顯著上升的趨勢，但對照組平均動脈壓及心率升高幅度明顯大于觀察組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激反應比較

術后兩組患者皮質醇、血糖及C反應蛋白水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別對照組（n=47）觀察組（n=49）tP手術時間（min）89.32±12.19 91.05±13.83-0.649 0.518拔管時間（min）23.13±7.82 16.95±5.18 4.583 0.000麻醉恢復室停留時間（min）23.68±7.25 25.31±8.06-1.040 0.309

表2 兩組患者血流動力學參數比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學參數比較（±s）

注：與T0比較，a P＜0.05；與同一時間段對照組比較，b P＜0.05

組別對照組（n=47）觀察組（n=49）時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 F時間/P時間F組間/P組間F交互/P交互平均動脈壓（mmHg）92.18±11.04 102.09±13.27a 105.91±15.93a 113.04±14.85a 91.34±10.95 93.07±11.28ab 95.16±12.47ab 98.69±14.27ab 6.895/0.015 17.528/0.000 11.517/0.000心率（次/min）70.14±8.33 77.92±8.90a 84.36±9.36a 86.05±8.94a 69.72±7.94 71.35±8.25ab 73.92±8.41ab 75.03±8.39ab 4.952/0.031 3.603/0.038 9.263/0.000

2.4 兩組患者躁動情況比較

對照組共出現8例（17.02%）躁動，明顯高于對照組的2例（4.26%），差異有統計學意義（χ2=4.304，P=0.038）。

3 討論

隨著微創理念的推廣，腹腔鏡技術因其創傷小、恢復快，同時符合女性心理及生理上審美要求等優勢而在婦科手術中得到了廣泛的應用，但因腹腔鏡手術過程中CO2氣腹操作可引起機體血流動力學參數出現較大波動，對神經、心血管及內分泌等多個系統造成嚴重影響而致強烈的應激反應［4］。右美托咪定為新型α2受體激動劑，研究顯示該藥物可通過降低交感神經中樞興奮而達到抑制應激反應，維持術中血流動力學參數的作用，因而被多項研究推薦在婦科腹腔鏡手術中使用［5］。但關于右美托咪定給藥方式尚無統一的標準，因此有必要就此進行研究。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、麻醉恢復室停留時間差異無統計學意義，觀察組拔管時間明顯較對照組更短。兩組患者平均動脈壓及心率均呈顯著上升的趨勢，但對照組平均動脈壓及心率升高幅度明顯大于觀察組，提示婦科腹腔鏡術前單次注射右美托咪定較持續泵注對于患者血流動力學參數的穩定效果更佳。分析原因：右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其分布半衰期約為6 min，清除半衰期在2 h左右，α2腎上腺素受體主要分布于中樞、外周神經系統及各重要臟器，右美托咪定與α2腎上腺素能受體結合后可通過抑制交感神經興奮、增強心臟迷走神經反射、抑制去加腎上腺素釋放、降低血漿兒茶酚胺濃度等多種途徑而達到穩定血流動力學參數的作用［6-7］。本研究中兩組患者平均手術時間均在2 h以內，尚未達到右美托咪定的半衰期，右美托咪定單次給藥可使血藥濃度迅速達到峰值后緩慢下降，而持續泵注給藥血藥濃度呈緩慢上升的趨勢，在2 h內尚未達到穩態且在給藥前期可能未達到起效劑量而對患者血流動力學參數穩定效果不及單次給藥［8］。皮質醇由腎上腺皮質線粒體中11β-羥化酶作用產生，為腎上腺應激反應時產生的激素，正常狀態下機體可有效控制皮質醇的分泌，調節體內皮質醇含量，但當機體受手術等刺激時可顯著升高，臨床上常用血清皮質醇水平以反映機體應激反應水平。C反應蛋白是由肝臟合成的一種急性相反應蛋白，可有效反映機體的炎癥反應，其水平受IL-6等多種炎癥因子的刺激，可有效反映手術的應激反應，血糖水平同樣受大手術、創傷等應激反應的影響而改變，創傷及手術刺激可引起糖異生及肝糖原分解而使血糖水平明顯上升［9］。本研究中術后兩組患者皮質醇、血糖及C反應蛋白水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示觀察組給藥方式對患者應激反應的緩解能力更強。手術過程的應激反應很大程度是因疼痛所引起，多項研究證實右美托咪定可有效降低患者的痛閾值而緩解疼痛對患者造成的應激反應，至于觀察組效果更佳的原因，前文已述，可能主要與該藥物半衰期較長，本研究中患者手術時間尚未達到半衰期有關［10］。

表3 兩組患者應激反應比較（±s）

表3 兩組患者應激反應比較（±s）

組別對照組（n=47）觀察組（n=49）皮質醇（nmol/L）血糖（nmol/L）C反應蛋白（mg/L）tP術前209.18±55.24 213.41±59.06-0.362 0.718術后255.41±69.28 194.06±51.83 4.926 0.000術前4.41±1.29 4.29±1.14 0.483 0.630術后6.85±1.93 5.49±1.13 4.234 0.000術前15.92±4.81 14.83±4.75 1.117 0.267術后107.29±30.15 79.83±24.41 4.914 0.000

綜上所述，婦科腹腔鏡術前靜脈滴注右美托咪定較持續泵注可明顯縮短拔管時間，穩定血流動力學參數，緩解應激反應，降低患者蘇醒期躁動發生率。但因本研究患者手術時間均不足2 h，對于手術時間超過2 h者，本研究結論可能不適用。