傘狀縫合應用于混合痔PPH術中的療效觀察

周 力，劉小位，李 娜，羅小紅，劉 偉，焦云婷，沈江立

陜西省咸陽市中心醫院肛腸科，陜西咸陽 712000

痔是一種常見的臨床疾病，以混合痔多見，患者主要表現為肛墊病理性下移、肥大，影響患者日常生活、工作等[1]。對于保守治療無效的患者，手術治療成為主要的治療方式[2]。痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)是一種應用廣泛的治療混合痔的手術方法，具有操作簡便、術后并發癥較少、患者恢復較快等特點[3]。PPH手術成功的關鍵在于術中荷包縫合技術，單荷包縫合、雙荷包縫合是目前常用的兩種縫合技術，但均存在對直腸黏膜切除不充分或切除不完整的缺點[4]。本研究旨在探討新的縫合技術(傘狀縫合)應用于PPH對患者臨床療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院肛腸科2016年5月至2019年5月收治的接受PPH治療的混合痔患者102例作為研究對象。納入標準：(1)符合《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中混合痔的相關診斷標準；(2)臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；(3)未接受其他手術治療；(4)患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他惡性肛門、直腸疾病；(2)合并血液系統疾病和心、肺功能障礙。根據非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則，將其分為3組，單荷包組33例(采用單荷包縫合)，雙荷包組30例(采用雙荷包縫合)，傘狀組39例(采用傘狀縫合)，各組性別、年齡、病程、臨床分期、混合痔類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 參照《痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范》[6]進行PPH治療，各組患者均進行麻醉，術前常規消毒，置入擴肛器進行擴肛，肛門充分松弛后向肛管內置入吻合器，縫合固定擴張器，置入縫合器，使黏膜呈唇狀突起。單荷包組：在距離齒狀線2 cm處縫合，從15點方向處進針，順時針對直腸黏膜下層均勻縫合1周。雙荷包組：在距離齒狀線4 cm處縫合，從15點方向處進針，順時針對直腸黏膜下層均勻縫合1周，然后在此荷包下方2 cm處從9點方向順時針縫合第2個荷包。單荷包組和雙荷包組完成荷包縫合后均將處于最大限度的吻合器頭部深入荷包上方，收緊荷包線并打結，將荷包線從吻合器側孔引出打結，旋緊吻合器并打開保險裝置，閉合狀態1 min后旋開吻合器，由肛管中退出，肛管中放入明膠海綿等止血材料，退出擴肛器，如有出血，采用8字縫合法止血。傘狀組：在距離齒狀線2 cm處縫合，從15點方向處進針，順時針對直腸黏膜下層均勻縫合1周，約10～14針，針腳相鄰，避免漏縫，然后分別于6點、9點、12點方向處放置預置線，將吻合器置入，收緊15點方向處的荷包縫合線、打結，使得收緊后直腸黏膜呈傘狀，根據混合痔痔核具體情況向內按壓外痔痔核，使得痔上直腸黏膜環充分進入吻合器內，旋緊吻合器并打開保險裝置，閉合狀態1 min后旋開吻合器、取出，檢查吻合口，如有出血，采用8字縫合法止血。

1.3觀察指標 (1)治療效果：根據《中醫肛腸科病癥診斷療效標準》[7]進行療效判斷。治愈為痔體消退，脫垂等癥狀消失，傷口完全愈合；有效為痔體消退一半以上，脫垂等癥狀基本消失，傷口愈合不完全；無效為痔體無明顯變化，脫垂等癥狀無變化，傷口未愈合。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。(2)直腸黏膜切除情況：記錄各組患者直腸黏膜切除寬度及均勻性。(3)傷口愈合時間：記錄各組患者傷口愈合時間。(4)并發癥情況：記錄各組患者并發癥發生情況，包括肛緣水腫、肛門失禁、肛門下垂等。

2 結 果

2.1各組治療效果比較 單荷包組總有效率為93.94%，雙荷包組總有效率為96.67%，傘狀組總有效率為97.44%，各組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療效果比較[n(%)]

2.2各組直腸黏膜切除情況比較 傘狀組直腸黏膜切除寬度明顯大于單荷包組、雙荷包組，直腸黏膜切除均勻率明顯高于單荷包組、雙荷包組，差異有統計學意義(P<0.05)，單荷包組、雙荷包組直腸黏膜切除寬度、切除均勻率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組直腸黏膜切除情況比較

2.3各組傷口愈合時間比較 單荷包組傷口愈合時間為(11.98±3.62)d，雙荷包組傷口愈合時間為(10.15±3.07)d，傘狀組傷口愈合時間為(8.82±2.21)d，傘狀組傷口愈合時間明顯短于單荷包組、雙荷包組，差異有統計學意義(P<0.05)，單荷包組、雙荷包組傷口愈合時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4各組并發癥情況比較 傘狀組肛緣水腫、肛門下垂、術后出血的發生率明顯低于單荷包組、雙荷包組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

混合痔發生的原因主要為患者肛墊出現病理性下移、肥大，進而導致肛管皮膚、直腸黏膜發生靜脈曲張，出現曲張靜脈團[8]。有報道顯示，混合痔約占肛腸疾病的85%，其中女性發病率高于男性[9]。混合痔兼具內痔和外痔的特征，癥狀較為復雜，病情嚴重時甚至可能導致貧血、脫出物壞死等，給患者日常生活及工作帶來不良影響[10]。PPH是目前治療混合痔的典型手術方式，療效確切[11]。PPH主要是切除痔核上方寬度為3～4 cm的1圈直腸末端黏膜及黏膜下層，目的是懸吊肛墊、恢復肛管黏膜正常解剖位置，同時還可以阻斷部分痔的血流供應，使得痔核逐漸萎縮，進而達到良好的治療效果[12]。

直腸黏膜下荷包縫合法不僅能夠影響切割效果，還會對手術造成直接影響。本研究結果顯示，傘狀組、單荷包組、雙荷包組的總有效率均高于90%，差異無統計學意義(P>0.05)，表明3種縫合技術用于治療混合痔時均可發揮明顯作用。但大部分混合痔患者存在不同程度脫垂，尤其是針對Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，荷包縫合能夠直接決定直腸黏膜切除寬度及切除均勻性，影響手術效果[13]。單荷包縫合技術僅有1個打結點，直腸黏膜牽拉時荷包環受力不均勻，導致直腸黏膜環切除不均勻；雙荷包縫合技術兩次縫合受力點不位于同一水平，牽拉時容易導致受力不均勻，有切下兩個黏膜環的風險[14]。而本研究中應用的傘狀縫合技術有以下優勢：(1)傘狀縫合荷包時針距需均勻，縫合1周一般需10～14針，深度位于黏膜下層，牽拉荷包線時呈現傘狀，使得黏膜環突起均勻，不易形成皺褶，有利于減少疼痛及降低術后并發癥發生率；(2)收緊荷包線時，雙手用力需要保持一致，使直腸黏膜呈唇狀突起，保證最大限度切除直腸黏膜，且保證黏膜環寬度均勻、完整[4]。本研究結果顯示，傘狀組黏膜切除寬度明顯大于單荷包組、雙荷包組，黏膜切除均勻率明顯高于單荷包組、雙荷包組，傷口愈合時間明顯短于單荷包組、雙荷包組，另外，傘狀組肛緣水腫、肛門下垂、術后出血的發生率明顯低于單荷包組、雙荷包組，表明傘狀縫合應用于PPH術中可有效減少傳統荷包縫合技術中直腸黏膜切除寬度不夠、切除不均勻等缺點，術后傷口容易恢復，促使肛墊盡快回復至原來位置，從而減少肛緣水腫、肛門下垂、術后出血等情況，是一種安全、可行的縫合方法。JIANG等[15]指出，傘狀縫合用于PPH術中的臨床療效明顯優于單荷包縫合，根據痔脫垂的程度，多點傘狀縫合技術在痔核回縮中具有明顯的優勢。

綜上所述，傘狀縫合應用于混合痔PPH術中可明顯改善患者直腸黏膜切除情況，縮短傷口愈合時間，降低術后肛緣水腫、肛門下垂、術后出血等并發癥的發生率，達到更加理想的治療效果，值得臨床推廣應用。