高度近視合并白內障患者術前術后角膜散光與視力恢復的關系

黃德晗，唐雙軍，李孝慈，葛瑞菲

(安徽省宣城市中心醫院眼科，安徽 宣城 242000)

高度近視是影響視功能的嚴重眼科疾病之一，定義為眼軸長度≥26.0或屈光度≥-6D。我國是一個近視大國，高度近視發病率約為1.8%且呈逐年上升趨勢[1]，白內障是高度近視患者常見并發癥，具有較高致盲風險，嚴重影響患者生活及工作。由于高度近視合并白內障患者眼部結構改變，往往使得手術難度增加且術后視力恢復不佳，故而評估術后視力的影響因素，對提高手術效果有較大意義。研究表明，角膜散光影響白內障患者術后視力恢復，而角膜各子午線上曲率不同導致屈光度不同是散光形成的主要原因[2]。劉妍等[3]研究顯示，行超聲乳化手術的白內障患者術后一個月角膜曲率基本趨于穩定，術源性角膜散光較小，術后視力狀態恢復較好。既往報道多以最大曲率及最小曲率子午線為研究對象，而少有關于各方位角膜曲率的報道，因此本研究分析高度近視合并白內障患者術前、術后各方位角膜曲率及角膜散光與術后視力恢復的關系，以期為合理評估術后視力及提高手術效果提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年12月至2020年7月本院就診的行白內障超聲乳化手術的白內障患者90例(共90只眼)，其中男42例，女48例，年齡40～83歲，平均年齡(62.36±10.52)歲。根據是否合并高度近視分為非高近組(非高度近視患者)44例(44只眼)，高近組(高度近視患者)46例(46只眼)。納入標準：①符合《中華眼科學》(第3版)[4]中關于白內障的診斷標準；②高近組患者符合《重視高度近視防控的專家共識(2017)》中關于高度近視診斷標準[5]；③均符合白內障超聲乳化術治療指征并進行手術。排除標準：①既往有眼科疾病如青光眼手術史者；②有眼外傷史者；③合并心臟、肝臟、腎臟功能不全者。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方 法

1.2.1術前準備:術前行光定位、紅綠色覺等眼部檢查及血壓、心電圖等實驗室檢查；用左氧氟沙星眼藥水點眼(3次/d)、沖洗淚道。

1.2.2手術過程:由同一位高資歷醫生進行手術。術前充分擴瞳，眼瞼采用開瞼器撐開，使用安爾碘液5mL以1:20沖洗結膜囊，在透明角膜緣10點～11點方向行主切口(采用2.80mm角膜穿刺刀)，在1點～2點方向以15度行輔助切口。黏彈劑注入至主切口內，行中央連續環形撕囊，直徑5～5.5mm，囊內使用Centurion Vision System進行晶狀體超聲乳化吸除術，選擇60 mm汞柱的目標眼壓，72 cm水柱瓶高，平衡患者灌洗壓力和舒適度，使用Centurion Vision晶狀體超聲乳化系統進行殘留皮質抽吸和后囊拋光。黏彈劑、人工晶體置入囊袋內，調整人工晶體位置，黏彈劑吸除，水密角膜切口。術后均給予局部抗生素及皮質類固醇滴眼液降低炎癥，預防感染。

1.3觀察指標:所有患者手術前及術后一周均采用全自動電腦驗光儀(上海伊沐醫療器械有限公司，型號：CRK-8800)測量角膜前后表面各方位角膜曲率，取平均值作為本研究統計分析數據。K=(K1+K2)/2，角膜散光=K2-K1，其中K表示平均角膜曲率、K1及K2分別表示最小及最大角膜曲率；測量并記錄患者最佳矯正視力。所有患者的測量均由同一位操作熟練的眼科醫生進行操作。

2 結 果

2.1非高近組與高近組患者術前、術后角膜曲率水平比較:與高近組患者術前比較，術后后表面鼻上方角膜曲率顯著增加(P<0.05)；與兩組患者術前比較，術后其余各方位角膜曲率均無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 非高近組與高近組患者術前術后角膜曲率水平比較

2.2非高近組與高近組患者術前、術后角膜散光水平及散光類型比較:與術前比較，高近組患者術后前、后表面角膜散光水平均顯著增加(P<0.05)，且前、后表面散光類型差異顯著(P<0.05)；與術前比較，非高近組患者術后前、后表面角膜散光水平及前、后表面散光類型均無顯著性差異(P>0.05)。詳見表2及表3。

表2 非高近組與高近組患者術前術后角膜散光水平比較

表3 非高近組與高近組患者術前術后散光類型比較(n，順規/逆規/斜軸)

2.3非高近組與高近組患者術前、術后最佳矯正視力比較:術前，兩組患者最佳矯正視力無顯著性差異(P>0.05)；術后一周，兩組患者最佳矯正視力均有所好轉，且與高近組比較，非高近組患者術后最佳矯正視力較優(P<0.05)。詳見表4。

表4 非高近組與高近組患者術前術后最佳矯正視力比較

3 討 論

高度近視是眼科主要致盲疾病之一，我國高度近視患病率較為突出且有年輕化發展趨勢，其可引起患者眼球生理結構改變及相關并發癥，如眼軸長度改變、后鞏膜葡萄腫、白內障等，其中高度近視合并白內障是較為嚴重并發癥，手術是其主要治療方式，而術后視力及視覺質量較大程度改善是手術治療的最終目的[6]。因此合理評估術后視力恢復的影響因素，提高手術效果以改善術后視力有較大意義。

白內障超聲乳化手術具有切口小、無需縫線、損傷小、時間短、能自閉，并發癥少，恢復快等優點，因此是目前白內障手術主要方式[7]。有研究報道，術后視力質量與角膜散光有一定關系[8]。角膜散光是角膜經線曲率半徑不一致，眼球各條經線屈光力不等，平行光線進入眼內后不能形成焦點而形成的屈光狀態，主要由角膜曲率改變而引起，而術后角膜曲率改變是白內障術后視力的主要影響因素[9]。本研究結果顯示，眼軸長度的增長速度與角膜厚度、術后角膜曲率顯著相關，且提示由治療引起的角膜曲率改變可能對遲發性近視有一定影響，但并未對角膜曲率具體方位進行探討[10]。另有學者研究發現，顳下象限角膜厚度隨著近視度數的增加、眼軸的增長，其變化最為顯著，其他方位角膜厚度與無相關性，角膜厚度減少會造成角膜曲率改變，年輕患者角膜前表面大多為順規散光，而隨年齡增加多向逆規散光轉變，而后表面則相反[11]。李鶴一等[12]研究發現，50歲患者角膜散光相對穩定，但隨年齡增加，角膜散光以0.25D/10年的速度向逆規散光轉變。本研究結果顯示，無論高近組參數變化還是非高近組參數變化，均是以角膜曲率及角膜散光為主，前表面順規散光、逆規散光、斜軸散光均勻分布，后表面以順規散光為主，可能是因為本研究選取樣本平均年齡≥60歲，角膜散光不典型，后表面逆規散光向順規散光轉變，因此對于術前就存在逆規散光的白內障患者，為獲得較好的視功能，手術早期應校正術前散光并盡量控制術后散光。進一步研究結果顯示，行白內障超聲乳化術的高近組患者術后后表面鼻上方角膜曲率比術前增加，前、后表面角膜散光水平均比術前增加；術后一周，兩組患者矯正視力均有所好轉，但非高近組患者術后最佳矯正視力比高近組更優。原因可能是高近組患者產生術源性散光造成角膜形態改變，進一步影響視力恢復。提示高度近視白內障患者超聲乳化手術過程中要格外注意，防止引起更大程度散光，影響視力。研究顯示，白內障超聲乳化能量對角膜后表面散光有一定影響，會一定程度增加角膜后表面散光程度，因此在行白內障超聲乳化手術過程中盡可能使用較短時間完成乳化操作，最大程度降低角膜后表面損傷[13]。有研究表明，忽略角膜后表面散光會對對總角膜散光的評估造成一定影響，并可能引起逆規散光欠矯正或順規散光過矯正的狀態[14]。本研究結果顯示，與術前比較，高近組患者術后前、后表面散光類型差異顯著，故而在行手術前，設備可行時盡量測量角膜后表面散光，最大程度降低因對其忽視而造成的誤差加重術后散光。

綜上所述，高度近視合并白內障患者術后視力較差，術后后表面鼻上角膜曲率大，因此對于此類患者手術中更應注意小心操作并熟練控制超聲能量，以減少角膜后表面損傷及引起后表面鼻上角膜更大程度散光。