左鎖骨下動脈轉流技術對主動脈夾層腔內隔絕術后神經系統并發癥的影響

夏克何, 李 偉

(內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特 010000)

Stanford B型主動脈夾層(Type B Aortic Dissection，TBAD)發病率逐年增加，是主動脈急危重癥，死亡率高[1]。主動脈夾層腔內隔絕術適用于治療絕大部分TBAD患者，且有足夠的循證醫學證據支持[2]。但有關報道顯示，患者合并弓部復雜病變情況下，極大限制了主動脈夾層腔內隔絕術的實施，往往需要聯合其它治療方案，比如外科轉流術、煙囪手術等，以擴展主動脈夾層腔內隔絕術應用指征[3]。外科轉流術、煙囪手術等有其各自的優缺點，因此，本研究主要對比左鎖骨下動脈轉流技術聯合主動脈夾層腔內隔絕術與煙囪支架植入術聯合主動脈夾層腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年6月至2018年6月期間本院收治的43例TBAD患者的臨床資料，以上病例按照手術方法的不同分成A組(n=23)與B組(n=20)。納入標準：①行CT血管顯像，證實為復雜型TBAD；②均符合主動脈夾層腔內隔絕術適應證；③均不存在血液系統疾病。排除標準：①存在惡性腫瘤、風濕免疫性疾病等嚴重合并癥；②患有精神疾患；③病例資料、影像資料缺失；④不具備正常表達能力；⑤夾層逆撕累及升主動脈。

1.2方法:兩組均嚴格按照相關手術適應證實施。A組：行左鎖骨下動脈轉流技術聯合主動脈夾層腔內隔絕術。①依據Mitchell等[4]的主動脈弓部劃分標準，A組病例主動脈夾層累及范圍均為Z2區，行左鎖骨下動脈轉流技術聯合主動脈夾層腔內隔絕術，全部病例左側鎖骨下動脈受累，但是左側頸總動脈正常且兩血管間有充足錨定區。②氣管插管，全麻，行動脈監測。③左鎖骨下動脈轉流技術：頭頸后仰，作弧形切口，切口長度60mm，位于胸骨上窩，與皮紋走形一致，牽拉胸鎖乳突肌，切斷部分頸淺、深肌，顯露雙側頸部總動脈、左鎖骨下動脈，并套帶備用。行CT血管顯像，結果提示椎動脈為左優勢型，行左頸總動脈至左鎖骨下動脈分流術。術中進行連續縫合，縫合材料為Gore-tex帶環人工血管(規格：直徑8mm)、5/0 Prolene線，血管吻合完畢后，進行人工血管內排氣。再三檢查，證實患者并不存在活動性出血，即可逐層縫合。④主動脈夾層腔內隔絕術：支架均選擇Talent胸主動脈覆膜支架系統(供貨廠家：美國美敦力公司)，直徑28mm、30mm、32mm、34mm、36mm，長度14cm、16cm、20cm。直視狀態下，經單側股動脈穿刺，置入6F血管鞘，經其送入6F豬尾導管，經髂外動脈途徑，將導管送至升主動脈，送管同時進行造影，造影結果提示導管位于真腔內，送導管至弓部，同時進行造影，明確破口部位，準確送入加硬長導絲，再撤退造影導管、6F血管鞘。送入胸主動脈覆膜支架，送至破口(位于主動脈弓降部)，再次確認支架位于目標位置后，行控制性降壓至80/60mmHg，緩慢釋放支架，全部釋放后，撤出輸送器。取造影導管，將其沿導絲再次送入，進行造影，造影結果提示支架位置放置準確、破口封閉。逐層縫合，術畢。B組行煙囪支架植入術聯合主動脈夾層腔內隔絕術。B組病例單煙囪技術治療、雙煙囪技術治療分別有16例、4例。穿刺置入6F鞘管，經6F鞘管在煙囪支架待放置處置入交換導絲。行主動脈夾層腔內隔絕術(具體實施步驟同A組)，待造影結果提示支架位置放置準確、破口封閉后，沿提前置入的交換導絲準確送入煙囪支架，透視下釋放支架即可。復查造影，造影結果提示支架位置放置準確，逐層縫合，術畢。

1.3觀察指標:①一般資料比較。統計兩組年齡、性別、病史、夾層分期等一般資料。②手術情況比較。手術情況評價指標包括手術時間、術中內漏、術中出血量、手術成功率。③住院期間術后并發癥發生情況比較。統計兩組患者住院期間內漏、腦梗死、脊髓缺血、左上肢缺血等術后并發癥發生情況。④隨訪2年死亡情況比較。隨訪2年，截至2020年6月，統計兩組患者死亡情況。

1.4統計學處理:數據分析使用SPSS23.0。計量資料符合正態分布，均用均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料用率(%)表示，組間比較行卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料比較:兩組年齡、性別、病史、夾層分期等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2手術情況比較:A組手術時間短于B組(P<0.05)，術中出血量少于B組(P<0.05)，術中內漏率、手術成功率與B組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術情況比較

2.3住院期間術后并發癥發生情況比較:A組內漏、脊髓缺血發生率均低于B組(P<0.05)，腦梗死、左上肢缺血發生率與B組相比，差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 住院期間術后并發癥發生情況比較n(%)

2.4隨訪2年死亡情況比較:隨訪2年，截至2020年6月，兩組隨訪率均為100%，A組死亡病例共2例，B組死亡病例共5例，A組隨訪2年死亡率8.70%與B組25.00%相比，差異無統計學意義(=1.062，P=0.303)。

3 討 論

主動脈夾層腔內隔絕術用于治療TBAD，優勢如下：①出血風險低。有效防止體外循環、深低溫停循環等的不良影響，基本上不會破壞血液內環境、血液相關成分(比如紅細胞)。②對神經系統影響甚微。無需進行弓部復雜操作，不涉及深低溫停循環，故腦部血液循環依舊良好運行。③較少出現肺部并發癥。該術式并不涉及體外循環、大量輸血等，基本上不會發生肺毛細血管微栓塞等不良事件，故肺部感染風險較小。在具體應用時，須嚴格、準確把握主動脈夾層腔內隔絕術指征，切勿盲目應用[5]。

近年來針對治療合并弓部復雜病變TBAD的國內外研究中，多數學者認為并不適宜行單一主動脈夾層腔內隔絕術，若通過合理選擇聯合治療方案(比如外科轉流術等)，有效解決近端錨定區范圍不足的問題，妥善處理弓部復雜病變，擴展主動脈夾層腔內隔絕術治療指征[6]。本研究將左鎖骨下動脈轉流技術(本研究A組病例主動脈夾層累及范圍均為Z2區，故行此種外科轉流術)、煙囪手術聯合主動脈夾層腔內隔絕術，結果顯示，左鎖骨下動脈轉流技術聯合主動脈夾層腔內隔絕術成功治療TBAD，且手術時間縮短、術中出血量減少。

主動脈覆膜支架釋放需要安全錨定區(公認錨定區域下限15mm～20mm)[7]，本研究中聯合煙囪手術或者左鎖骨下動脈轉流技術目的在于擴大錨定區，保證支架釋放安全、穩定，以預防并發癥發生。本研究中，兩組住院期間術后并發癥發生情況相對較少，但B組內漏發生率稍高于A組，原因可能在于煙囪支架放置后，胸主動脈覆膜支架與主動脈壁縫隙增大，故內漏風險較高。B組脊髓缺血發生率發生率稍高于A組，究其原因可能是，A組全部病例行CT血管顯像，結果提示椎動脈均為左優勢型，行左頸總動脈至左鎖骨下動脈分流術，能更好保護脊髓側支循環，良好維持血供，脊髓缺血風險更小。本研究中，A組隨訪2年死亡率8.70%較B組25.00%無顯著差異。說明，煙囪手術或者左鎖骨下動脈轉流技術，聯合主動脈夾層腔內隔絕術均未增加合并弓部復雜病變TBAD患者的死亡風險?？赡苁怯捎趦山M病例院內即有效控制了臨床癥狀，院外謹遵醫囑居家康復、定期復查，故預后接近。

綜上所述，實施左鎖骨下動脈轉流技術聯合主動脈夾層腔內隔絕術，能縮短TBAD患者手術時間，減少術中出血，降低住院期間內漏率、脊髓缺血發生率。本研究雖已初步證實鎖骨下動脈轉流技術聯合主動脈夾層腔內隔絕術治療TBAD的有效性，但是仍存在局限性，比如納入病例數量偏少、遠期療效評估欠缺等，仍需要大樣本長期隨訪的對比研究，提供更有力的證據支持。