過伸膝損傷脛骨平臺骨折合并腘動脈損傷成功保肢一例

張兆飛 武俊旗 明立彪 孔德偉 高鑫 秦學朋 周廣念

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-134-02

脛骨平臺骨折在創傷骨科中屬常見骨折，占全身骨折的1%—2%，高能量損傷直接暴力多見，如高墜傷、車禍傷等，低能量損傷在老年骨質疏松患者中多見，如跌倒摔傷。在高能損傷情況中不但損傷骨質結構，對軟組織以及血管神經損傷近年來報道量逐漸增加，文獻報道骨折合并血管損傷后截肢率較高[1]，近年因對其認識及顯微外科技術發展使保肢率有所增加，在臨床上尤其基層骨科醫生對于保肢保功能修復方面仍然有較大挑戰。近期我院成功救治一例過伸膝型損傷脛骨平臺骨折合并腘動脈腓總神經損傷患者，效果滿意，報告如下。

患者資料

患者毛某某，男，17歲，輟學未婚，平素體健，無煙酒史;因“左膝腫痛、活動受限3小時”入院。自訴2019年7月4日晚上約10時許騎電動車摔入溝內，傷及左膝即感疼痛劇烈無法活動，被家人救起送至附近醫院簡單救治后轉入我院。專科檢查：生命體征平穩，左膝部畸形，可輕易過伸，疼痛劇烈活動受限，肢體皮溫可，末梢血循存在，感覺差，踝背伸差，可觸及足背動脈搏動，無皮膚破損。入院DR片示左脛骨近端粉碎骨折，平臺前傾，腓骨小頭骨折，對位欠佳，見圖1。入院診斷：左側脛腓骨近端骨折合并神經損傷 （AO分型41C型 Schatzker分型V型）。入院后完善相關檢查如血系及CT等，左下肢支具固定，觀察患肢末梢血運感覺，消腫止痛等對癥治療。

于2019年7月7日早查房發現左小腿中上段腫脹明顯，但皮膚張力無緊繃，患肢疼痛較前緩解，腫脹遠側皮膚血循反應極差，皮膚斑片樣暗白相間，趾甲灰紫無血色，感覺運動麻痹，未觸及足背動脈搏動，膝踝足趾無法主動活動。病情緊急，本院無CTA明確血管情況，隨用彩超檢查左膝以下動靜脈無血流。各級醫師討論，結合傷情考慮左側小腿筋膜間室綜合征不排除，神經損傷明確，脛骨平臺骨折合并腘動脈損傷可能性較大。因筆者曾參與過腘動脈斷裂修復保肢病例，但此例缺血時間無法具體判斷，并發癥無法預估，如若不及時探查則保肢渺茫，與家屬作深入溝通，傷者家屬表示理解并拒絕轉院，同意并要求行血管探查方案。相應科室會診并備血，作好術前準備。于中午12時許椎管內麻醉下施術，歷時6小時完成手術。施術過程：仰臥體位，左小腿內外側雙切口徹底減壓，肌肉缺血色淺，外側切口松解腓總神經，內側切口內未觸及脛后動脈搏動，溫鹽水濕敷觀察后肢體缺血情況仍未見任何改善;閉合骨折復位植入并組裝跨膝外固定支架固定，改側俯體位，將內側減壓切口延至腘窩，逐層打開兩側牽開腓腸肌內外側頭見脛神經無斷裂并作保護，探查見腘動脈自膝下內外側動脈分支水平以遠至穿入比目魚肌段完全血栓堵塞，長約5cm，堵塞血管損傷嚴重（居于脛骨平臺骨折下緣），打開部分比目魚肌徹底顯露切除堵塞段，稀釋肝素鹽水沖洗管腔，同切口內切取一段大隱靜脈掉轉方向后用8-0無創縫線直視下橋接吻合（術中因體位改變及血管張力情況致肢體通血失敗作兩次血管吻合調整成功疏通），橋接血管通血搏動良好無漏血肌肉覆蓋;檢查缺血肌肉顏色紅潤及活力良好，左足血循恢復，切口內徹底止血，術中觀察1小時，為防再灌注損傷致骨筋膜間室壓力大兩切口均使用VSD引流，返病房繼續觀察，術后顯微三抗、營養神經補液等對癥支持治療。

患肢通血穩定一周，未出現血管危象發生，且左足感覺運動障礙癥狀逐漸改善，于2019年7月14日行左小腿外側減壓切口縫合、內側切口繼續VSD引流，增加脛跖彈性牽引。7月21日去除VSD行植皮術，繼續足踝及髖部康復鍛煉。為增加膝部活動，于8月11日去除跨膝外固定支架，更換Hybrid支架閉合整復固定脛骨平臺骨折，每日指導髖膝踝不負重鍛煉。距腘動脈重建術后50天拄雙拐負重練習，神經功能恢復效果好，9月8日滿意出院。門診定期隨訪，10月中旬去除Hybrid支架。2020年11月初獲得隨訪，患者康復效果好，接近正常跑跳行走及下蹲，感覺恢復接近健側，自訴左足背伸較健側稍弱，足背伸肌力IV+，總體治療滿意。

圖A入院時DR顯示脛骨平臺骨折無內外翻、后傾角呈負角，圖B足部無血供，圖C術中腘動脈損傷栓塞長達5cm，圖D術中移植同側大隱靜脈橋接腘動脈，圖E術中足部通血即刻，圖F術中跨膝外固定支架及內外側減壓切口VSD引流，圖G術后一周外側減壓口縫合、內側切口繼續VSD引流、脛跖牽引，圖H術后一月更換Hybrid支架，圖I出院時負重鍛煉，圖J術后8個月復查DR顯示骨折愈合、平臺后傾角度改善，圖K術后16個月隨訪患肢功能恢復良好。

討 論

過伸膝損傷在脛骨平臺骨折中屬于一種特殊類型，常用的脛骨平臺骨折分型無法清晰描述，臨床上伸膝內外翻型骨折相對多見，而單純過伸膝損傷則發生率較低，文獻報道少，伴有血管神經損傷的在急診救治時容易出現漏診，此病例符合單純過伸膝損傷，生理性后傾角呈負角，前側骨皮質壓縮明顯，雙髁內外翻不明顯。腘動脈解剖結構特殊，股動脈穿收肌裂孔后延續成腘動脈，中部分繞膝固定緊貼脛骨平臺后緣突起部，分散發出的動脈分支使其腘動脈主干位置固定，移動空間小，故在過伸膝損傷致脛骨平臺骨折時容易損傷動脈血管[2]。

此次保肢個人體會與教訓：1 早期意識 雖此例保肢成功，但發現肢體完全缺血距受傷時間接近60h，重建肢體血運超過60h，風險極大，血管損傷早期肢體缺血癥狀不明顯，損傷的腘動脈早期未完全堵塞或側支循環原因使其肢體保留一定血供故容易被忽視，因此臨床上要深入認識此特殊類型脛骨平臺骨折，早期意識血管損傷盡早與患方溝通，不可一葉障目只重視骨折病況，該例醫者未早期意識并未有做血管相應檢查應值得重視。2 盡早診斷探查 盡早完善一些相關檢查明確血管損傷作早期探查，例CTA、超聲檢查、踝臂指數（≤0.9時提示存在下肢動脈血管損傷）;腘動脈損傷后6-8小時內是血運重建的安全期[3]，故早期探查修復可減少并發癥及截至幾率，伴有骨筋膜室綜合征應盡早切開減壓，神經損傷需探查松解修復。3 骨折穩定及結合顯微外科技術 高能量致傷的脛骨平臺骨折導致膝關節十分不穩定[4]，該例首先使用跨膝外固定支架技術可有效穩定膝關節及骨折及便于術后護理，及早下肢鍛煉減少或預防臥床并發癥;其次掌握熟練的顯微外科技術，術中仔細判斷血管神經損傷病況，動脈缺損超過2cm需血管移植修復[5]，該例探查腘動脈損傷后血栓堵塞約5cm，取同側大隱靜脈橋接移植，為避免術后靜脈回流及血管損傷情況仍建議行健側切取，缺點是增加健側損傷，此例是探查腘靜脈并無損傷及內側減壓切口內可明顯暴露大隱靜脈并無損傷，血管重建后證實腘靜脈回血通暢，橋接血管無張力吻合，因醫者從事顯微外科多年可提升血管吻合質量。4 預防嚴重缺血再灌注傷 預防性筋膜切開術可有效預防減輕肢體IR損傷[6]，此例行內外雙切口減壓并行VSD引流可有效預防再灌注損傷引起的骨筋膜室綜合征，病房監測尿量，每日檢測血象、電解質及肝腎功能，該例治療過程中并未出現較大異常數值，除治療相關外考慮與傷者體質狀態營養飲食等因素有關。5 早期功能康復 傷者良好的功能康復是醫患雙方共同的目標，該例患者早期跨膝外固定支架及脛跖牽引行下肢肌力及踝泵鍛煉，一月后更換Hybrid外固定支架結合橄欖針固定技術可獲得脛骨平臺骨折的穩定并可盡早行膝關節鍛煉以此作為最終固定，患肢每日行低頻脈沖治療兩次獲得良好的神經功能康復，術后50天拄拐保護下嘗試負重鍛煉，術后8個月DR顯示脛骨平臺骨折愈合好，平臺后傾角恢復，持續功能康復接近一年，總體治療效果滿意。

腘動脈損傷在開放傷時可及早診斷，對于閉合傷常見于一些膝關節周圍損傷患者容易出現漏診或延誤，因此早期明確診斷與及早施治可明顯減少截肢幾率并可最大程度恢復肢體功能，但總體來說對于基層創傷骨科醫師還是有重大挑戰。

參考文獻

（1）黃耀添，陸裕樸，李稔生，等，腘動脈傷處理，解放軍醫學雜志，1985，10（1）：21

（2）劉敏，牛志勇，腘動脈損傷的早期診斷及顯微外科修復，中華顯微外科雜志，2003，26（2）：155-166

（3）于占勇，劉會仁，曹磊，等，閉合性腘動脈損傷顯微外科治療，中國修復重建外科雜志，2006，20（12）：1267-1269

（4）羅從風，高洪，仲飆，眭述平，曾炳芳，微創鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折，中華創傷骨科雜志，2004，6：246-249

（5）慈紅波，鄧杰，任昊，等，創傷性腘動脈損傷診斷與治療體會，中國血管外科雜志（電子版），2014，6（2）：93-95

（6）汪群力，王鋼，肢體缺血再灌注損傷的治療進展，中華骨科雜志，2002，22（10）：638-640

滑縣正骨醫院創傷骨科 河南安陽 456400