醫(yī)院獲得性肺炎病臨床分析

張涓羽 單海燕

摘要：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）目前據(jù)位于我國醫(yī)院內感染前茅，因其發(fā)病率、死亡率較高，以及其住院時間較長，住院費用提高，此疾病容易讓病患死亡，同時它是最普遍的醫(yī)療機構相關性疾病之一。國外HAP總發(fā)病率為：0.5%-1.5%，我國發(fā)病率由劉又寧等做的一個大型實驗結果顯示，HAP的病死率為 22.3%，與相同時間入院的總的患者相比較，入院時間大概有10天多，治療費用遠遠高于其他科室，比如高于呼吸科普通入院患者所花費用，大概五倍多。在各國公認的危險綜合分析（HAI）中，HAP是最常見的，并且對臨床的危害性很大。

關鍵詞：醫(yī)院獲得性肺炎 感染 臨床分析

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-190-02

1.1相關概念

HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而是在入院的 48h 后出現(xiàn)的肺部感染。呼吸機相關肺炎（VAP）是指患者在氣管插管 48-72 小時后所出現(xiàn)的肺部感染。2008年加拿大指南提出HAP可以按照發(fā)生時間來確認其是早發(fā) HAP 和晚發(fā) HAP。早發(fā) HAP 為住院后≥2 天但<5 天產生的 HAP 病人，晚發(fā) HAP 為入院后≥5 天發(fā)生的病人，該委員會認為晚發(fā)HAP與增加多重耐藥（MDR）病原體的流行相關。2016年美國感染病學會（IDSA）/美國胸科學會（ATS）指南中提出初發(fā)HAP的疾病嚴重程度是MDR病原體出現(xiàn)的危險因素，而與時間無關。2018年CTS發(fā)布的我國HAP指南中指出重視MDR病原菌感染危險因素的具體分析，避免根據(jù)早發(fā)、晚發(fā)這一單純時間依據(jù)來確定治療方案。

1.2.流行性學

國內外有關HAP及呼吸相關肺炎的發(fā)病率和死亡率的報導差異很大，這是由于各項研究采用的診斷標準、研究方案、觀察對象和統(tǒng)計學方法等不同，我國 HAP 發(fā)病率為 1.3%-3.4%，占所有的院內感染的 29.6%-32.7%，位居首位。對國內9個城市調查得出（劉又寧等），HAP 的總發(fā)病率為 1.4%，呼吸內科病房和RICU 分別為0.9%、15.3%，病死率為 22.3%。美國 HAP 的發(fā)病率在其發(fā)病率 0.5-1.0%里，HAP 的病死率可高達 30%-70%，其中部分 HAP 患者并非死于 HAP本身而是其自身的基礎疾病。從相關研究得出，歐洲一些國家107名病患，他們同在重癥監(jiān)護室，且HAP的發(fā)病率大概百分之九，從中發(fā)現(xiàn)若使用呼吸機進行輔助通氣，這樣的患者HAP發(fā)病率會更高，甚至達到最高。甚至高出幾倍的風險。國外文獻報道，VAP 死亡率可達 20%-70%，同時，相關研究得出，中國的VAP 的發(fā)生率氛圍為18%-60%。陳潔[6]等研究顯示 VAP 死亡率為61.5%。

1.3病原學

我國HAP 病人中微生物以G-起到很大的作用。使用廣譜抗生素的量越來越越大，隨之帶來HAP病原體慢慢構成。二十世紀90年代，全部研究者尋找HAP感染的病原體，后來發(fā)現(xiàn)有很多，最主要的有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌，鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌，其構成比先后為20.6%，10.1%，5.9%，5.9%，4.6%及 1.7%。2012年劉又寧等人研究顯示610例HAP患者中79.8%分離到細菌，鮑曼不動桿菌占30.0%，銅綠假單胞菌占22.O%，金黃色葡萄球菌占13.4%，肺炎克雷伯菌占9.7%;VAP中鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌的分離率為50.5%和21.4%。兩組研究顯示，我國HAP 病人以革蘭陰性桿菌占主導地位，但近些年鮑曼不動桿菌的患病率已逐年高于銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌重要程度有所提升。國外相關研究顯示，占比最高的是金黃色葡萄球菌，低于國內的只有鮑曼不動桿菌感染。國內隨之研究和臨床發(fā)現(xiàn)，HAP中真菌數(shù)增加了，有相關研究支撐，湘雅醫(yī)院進行真菌培養(yǎng)，且陽性所占比例由 2009 年的 15.1%上升到 2011年29.4%。病毒感染有一定的人數(shù)，同時發(fā)現(xiàn)有免疫正常的病人被感染的。

從研究中得出，重癥患者感染巨細胞病毒感染性肺炎，身體的很多器官會衰竭、膿毒血癥等患病人可達30% 。

1.4危險因素

氣管插管，氣管切開和機械輔助通氣治療會破壞其自然保護機制，損壞氣道上皮細胞，并引起氣道炎癥反應，從而增加細菌在氣管導管中粘附和定植的可能性。同時，患者的口咽分泌物會在氣管導管的氣囊周圍積聚，使其成為細菌的儲藏庫。當累積的分泌物或細菌進入下呼吸道時，會損害氣管睫狀細胞和纖毛運動。另外，吸痰很容易損害氣道粘膜，明顯增加感染率。研究表明，在有創(chuàng)機械通氣的ICU患者中，HAP的感染率達到100%。口腔氣管插管和胃管的使用可以減少鼻竇炎患者的發(fā)生，從而減少HAP的發(fā)生。因此，應避免插管或重復插管，并且在需要呼吸機輔助通氣時應首先考慮插管方法。與鼻腔插管相比，口腔插管有很好的優(yōu)勢。氣管插管是為了將球囊的壓力維持在20 cm水柱以上。為了防止病原菌向下移動到下呼吸道，它可以長時間吸引聲門下液體。呼吸機循環(huán)中受污染的冷凝物應及時清洗，但不應更換。管道過于頻繁，因為在某些情況下它不會減少感染的發(fā)生率。

1.4.2 誤吸、體位

病人應采取半臥位（30°-45°），良好的引流，減少口腔部病原菌下移，避免誤吸、減少胃內容物返流，國外有相關證明，機械通氣患者的胃內容物被放射性元素標記，結果顯示為表明半臥位患者會產生誤吸及胃返流的現(xiàn)象，但它比平臥位患者所顯示的癥狀會減少。

1.4.3 意識障礙

意識障礙患者會出現(xiàn)咳嗽，同時防御功能會被抑制，與此同時呼吸運動會慢慢減弱直到沒有，后續(xù)會影響氣道粘膜的纖毛運動，讓其功能減弱，分泌物不利于排出，同時口咽部的細菌下移，從而使得部分細菌生長繁衍，導致肺部感染。這時會出現(xiàn)，吞咽功能受到影響，容易讓胃里的食物倒流，導致感染。GLS評分<9分是急性缺血性腦卒中并發(fā) HAP的獨立危險因素（Hamidon BB 等）。

1.4.4 年齡

隨著我國人群進入老齡化，住院的老年病人人數(shù)持續(xù)增長，大于65歲老年患者HAP也隨之增多。吳錫林等調研發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病率研究上，老年HAP比HAP高，需提起重視。

1.4.5 住院時間

研究得出，在住院30天為臨界點時進行比較，住院時間越長，發(fā)病率越高，明顯比住院時間短的要高很多。長時間住院治療會發(fā)現(xiàn)口腔正常菌群轉變成HAP，主要因為唾液腺中的SIg A和纖維連接蛋白降低，導致細菌粘附能力增強。

1.4.6 抑酸制劑的應用

PPI類的藥物會對胃里的定植菌生長狀態(tài)產生直接性影響。有關調研得出，正常人無菌狀態(tài)（PH<2），胃里的致病菌迅速生長繁殖（PH>4時）。在臨床用藥時為阻止組織應激性潰瘍使用PPI類藥物，但這樣會讓胃里的PH值提高。最后導致細菌繁殖，通過胃倒流到口腔氣管和支氣管最終引起肺部感染，產生炎癥。

1.4.7 抗生素使用

長期應用抗生素還可引起肺炎的耐藥性。為了能夠正確用抗生素，我們要時刻提防用藥產生的伴隨后果影響，比如兩種以上抗生素藥物的使用，或短或長時間使用都屬于不合理的，這樣操作可能會造成病原菌耐藥性提高，讓患者機體病情加重。

1.4.8 基礎疾病

HAP危險因素包含COPD（病程≥10Y）、免疫系統(tǒng)疾病、中樞神經系統(tǒng)疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病及肝功能衰竭;老年 HAP 患者的獨立危險因素有COPD、腦外傷、帕金森病及免疫抑制狀態(tài)。

診斷

HAP的明確診斷，在當前醫(yī)學技術上沒有一個最好的標準。2018年中國成人HAP與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南指出HAP/VAP的臨床表現(xiàn)及病情嚴重程度不同，從單一的典型肺炎到迅速進展的重癥肺炎并伴膿毒癥，再到感染性休克都有可能發(fā)生。

2.1臨床診斷

胸部x線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷：（1）發(fā)熱，體 溫>38 oC;（2）膿性氣道分泌物;（3）外周血白細胞 計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。

2.2病原學診斷

在臨床診斷的基礎上，若同時滿足以下任一項，可作為確定致病菌的依據(jù)。

2.2.1.合格的下呼吸道分泌物（中性粒細胞數(shù)>25個/低倍鏡視野，上皮細胞數(shù)<10個/低倍鏡視野，或二者比值>2.5：1）、經支氣管鏡防污染毛刷（protected specimen brush，PSB）、支氣管肺泡灌洗液 （bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、肺組織或無菌 體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符。

2.2.2.肺組織標本病理學、細胞病理學或者直接鏡檢見到真菌，并有組織損害的相關證據(jù)。

2.2.3.非典型病原體或病毒的血清IgM抗體從陰轉陽，或者急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍及以上。呼吸道病毒流行期間會出現(xiàn)呼吸道分泌物檢測名都陽性。

3治療

抗菌藥物適當使用會導致HAP病人死亡率提高。據(jù)報道， VAP 病人在發(fā)病后24小時以后使用抗菌藥物者其死亡率可達69.7%，而抗菌藥物在發(fā)病1天以內得到應用的病人病死率為28.4%。不合理和經驗性用藥帶來患者死亡率增加、住院時間延長及細菌耐藥的產生。若有其他因素，可以用廣譜抗生素用于治療MDR病原菌。初始經驗性治療的抗生素的種類和劑量應全面考慮當?shù)夭≡餍星闆r、有效性等因素。對于無MDR發(fā)生的危險因素、早發(fā)HAP、VAP及HCAP的患者，抗菌藥物可選用頭孢曲松、喹諾酮類抗生素、氨芐西林-舒巴坦、厄他培南等。銅綠假單胞菌、產 ESBL的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等病原菌主要見于存MDR感染危險因素、晚發(fā)HAP、VAP 及 HCAP 的患者。可選用的抗生素有頭孢菌素類（頭孢吡肟、頭孢他啶）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）、或β-內酰類/β-內酰胺酶抑制劑（如哌拉西林-他唑巴坦）聯(lián)合氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）、或氨基糖苷類（如阿米卡星，慶大霉素），對懷疑有MRSA感染的患者可加用合利奈唑胺或萬古霉素。如為嗜肺軍團菌，需加用氟喹諾酮類或大環(huán)內酯類抗生素。研究得出[32]，抗感染治療過程時要長時間用廣譜抗生素對沒有感染的患者產生不好的作用。為了防止患者產生耐藥，應在使用某種抗生素后不要使用類似的藥物。治療效果最初要適合，這樣在醫(yī)治病人時才能達到更好的效果。

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