急性呼吸窘迫綜合征患者28 d生存的影響因素及預后預測因子分析

楊嶺 袁月 高魏娜

成都三六三醫院重癥醫學科610041

ARDS是一種以頑固性低氧血癥為特征的綜合征,多因肺內、外傷引起,臨床多表現為呼吸窘迫、胸悶、血痰等癥狀,對患者的身心健康帶來嚴重的負面影響,甚至危及患者生命[1-2]。在既往的研究中已有學者指出ARDS 的起病機制復雜,盡管針對疾病的治療已作出了較多的改進,但患者病死率仍居高不下,因此積極尋找該疾病患者28 d死亡的危險因素、預測指標,對ICU 該疾病患者的治療及預后改善至關重要[3]。每搏輸出量變異度(stroke volume variation,SVV)可反映心臟的液體反應,目前已應用于膿毒癥、肝移植患者術后的液體管理中,對患者的預后改善具有重要意義[4-5]。本次研究通過回顧性分析成都三六三醫院ICU 收治的100例ARDS患者的臨床資料,探討患者28 d死亡的影響因素及SVV 預測此類患者預后的價值,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年4月至2020年4月成都三六三醫院ICU 收治的100例ARDS患者的臨床資料,依據患者28 d生存情況分為預后良好組(存活,n=45)、預后不良組(死亡,n=55)。本次研究經成都三六三醫院倫理委員會批準(倫理批號2017-09號)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)所有患者參照《急性肺損傷/ARDS診斷與治療指南 (2006)》[6]確診； (2)18～85歲；(3)各項臨床資料信息完善。

1.2.2 排除標準 (1)ICU 入住時間＜3 d；(2)近3個月內有重大外科手術史；(3)同時存在惡性腫瘤疾病；(4)伴有血液、免疫系統疾病。

1.3 觀察指標 收集2組患者基礎資料信息,包括性別、年齡、體質量指數、民族、居住地區、致病原因、既往有無吸煙史、既往有無飲酒史、是否合并下呼吸道感染、是否合并高血壓、是否合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、是否合并糖尿病、是否使用免疫抑制藥物、是否使用血管活性藥物、發病至受治時間、有創機械通氣時間、初始呼氣末正壓、吸 氣 平 臺 壓、 通 氣 體 位、 氧 合 指 數(oxygenation index,OI)、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[7]、肌酐、總膽紅素、SVV。其中APACHEⅡ評分[7]包括生理評分、年齡評分、慢性健康評分3個部分,分值為0～71分,得分越高即病情越嚴重,于2組患者入院時評估；肌酐使用美國羅氏800全自動生物化學分析儀檢測,總膽紅素使用DPP 型全自動生物化學分析儀,以酶聯免疫吸附試驗-雙抗體夾心法檢測,均在2組患者入院時抽取清晨空腹靜脈血檢測；OI使用美國威士達公司生產的GEM3000 型血氣分析儀檢測PaO2、吸入氧濃度后計算；SVV在置入PiCCO 導管連接監護儀后監測,SVV＜15%判定為無液體反應,SVV≥15%判定為有液體反應。

1.4 方法 (1)對比2 組基礎資料信息差異；(2)將有差異信息納入logistic模型,行量化賦值,以預后為因變量(Y,不良=1),以年齡、是否合并下呼吸道感染、是否使用免疫抑制藥物、發病至受治時間、有創機械通氣時間、APACHEⅡ評分、OI、SVV 為自變量(X),明確ARDS患者預后不良的危險因素；(3)通過一致性分析探討各項危險因素預測ARDS 患者預后的準確率,一致性分析中年齡≥65歲、合并下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發病至受治時間＞7 d、有創機械通氣時間＜100 h、APACHEⅡ評分≥20 分、OI＜130 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)、SVV＜15%判定為陽性。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以±s表示,組間比較行t檢驗；計數資料以例數(百分數)表示,組間比較行χ2檢驗。多因素分析采取非條件logistic逐步回歸分析,一致性分析采用Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響ARDS患者預后的單因素分析 2組性別、體質量指數、民族、居住地區、致病原因、既往是否有吸煙史、既往是否有飲酒史、是否合并高血壓、是否合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、是否合并糖尿病、是否使用血管活性藥物、通氣體位及呼氣末正壓、吸氣平臺壓、肌酐、總膽紅素水平比較差異無統計學意義；預后不良組年齡≥65 歲、合并下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、SVV＜15%患者占比顯著高于預后良好組,發病至受治時間顯著長于預后良好組,有創機械通氣時間顯著短于預后良好組,APACHEⅡ評分顯著高于預后良好組,OI顯著低于預后良好組,差異均有統計學意義(P值均＜0.05)。見表1。

2.2 影響ARDS患者預后的多因素logistic回歸分析 將2組有差異信息納入logistic模型,行量化賦值(表2),證實年齡≥65歲、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發病至受治時間＞7 d、有創機械通氣時間＜100 h、APACHEⅡ評分≥20分、OI＜130 mm Hg、SVV＜15%為ARDS患者預后不良的危險因素(P值均＜0.05)。見表3。

2.3 各項危險因素預測ARDS患者預后的準確率分析 經一致性分析,年齡、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發病至受治時間、有創機械通氣時間、APACHEⅡ評分、OI、SVV 均可用于ARDS患者預后的預測 (Kappa=0.543、0.544、0.607、0.548、0.545、0.606、0.661、0.573)。見表4。

3 討論

ICU 是通過先進技術對危重癥患者予以精確的治療,由于ICU 收治的患者病情變化快、病情危重,入住患者死亡率較高。ARDS是臨床常見的一種急性呼吸系統急癥,也是ICU 的常見人群,因此關于該疾病患者的治療、預后改善也是眾多臨床醫師關注的熱門課題[8-9]。同時該疾病的發生、發展機制復雜,臨床各種危重癥患者也存在發生ARDS的風險,故積極尋找該病患者預后的影響因素及預后預測指標,對患者的臨床管理、治療、預后改善具有重要意義。本研究通過回顧性分析對ARDS患者的預后危險因素進行探討,并分析相關危險因素對此類患者預后的預測價值,旨在為此類患者的治療提供幫助。

本次研究結果顯示,預后不良組年齡≥65歲、合并下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、SVV＜15%患者占比顯著高于預后良好組,發病至受治時間顯著長于預后良好組,有創機械通氣時間顯著短于預后良好組,APACHEⅡ評分顯著高于預后良好組,OI顯著低于預后良好組,提示上述因素可能是影響ARDS 患者預后的危險因素。筆者分析具體原因如下:(1)隨著年齡的增長,身體各項機能會出現一定程度的退化,如肺組織彈性變弱、免疫能力降低,導致呼吸功能及機體抗菌能力下降；同時機體功能退化也會導致局部、全身的反應減弱,導致對藥物的反應性降低,故年齡≥65歲的患者病死率較高[10-12]。(2)使用免疫抑制藥物會對機體的免疫產生影響,導致機體對疾病的抵抗能力降低,而合并下呼吸道感染則會導致機體存在較多炎癥因子,故容易出現ARDS,造成病情加重,增加患者死亡率[13-14]。(3)發病至受治時間長則說明患者發病至確診的時間延長,而ARDS 發生后病情兇險,故發病至受治時間長容易影響患者預后。同時隨著病情的進展,患者機體器官會出現一定的功能障礙,機體容易處于缺氧狀態。若通氣時間較

短,則可能導致機體缺氧未得到改善,病情無法得到有效控制,故通氣時間短可能影響患者預后[15-16]。(4)APACHEⅡ評分是評估危重癥患者預后的重要參照依據,評分高則表示患者病情嚴重,病死率高。而OI則是一項死亡預測指標,OI偏低則預示患者預后較差[17-18]。 (5)SVV 能夠提示患者心肺代償調節能力,SVV＜15%則表示患者不存在液體反應,即體內液體過多、存在肺水腫,易影響患者預后[19-20]。

表1 影響ARDS患者預后的單因素分析

表2 量化賦值表

為明確ARDS 患者預后的危險因素,筆者通過logistic模型進行分析,證實年齡≥65歲、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發病至受治時間＞7 d、有創機械通氣時間＜100 h、APACHEⅡ評分≥20 分、OI＜130 mm Hg、SVV ＜15% 為ARDS患者預后不良的危險因素。另外在一致性分析中,證實年齡、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發病至受治時間、有創機械通氣時間、APACHEⅡ評分、OI、SVV 預測此類患者預后具有較高的準確率。因此,在ICU ARDS 患者的治療中應當對上述危險因素予以關注,并及時采取相應的措施進行干預,進而改善患者預后,降低病死率。

表3 影響ARDS患者預后的多因素logistic回歸分析

表4 各項危險因素預測ARDS患者預后的準確率分析

綜上,ICU 中ARDS患者28 d死亡受到眾多因素的影響,如年齡、是否合并下呼吸道感染、是否使用免疫抑制藥物、發病至受治時間、有創機械通氣時間、APACHEⅡ評分、OI、SVV,針對上述因素臨床醫師應當予以密切的關注,以改善患者預后,降低病死率。

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