合并惡性高血壓和血栓性微血管病的青年IgA腎病患者治療及預后

狄鼎新，張 錚，李葉桐，鄒古明，高紅梅，李文歌,

(1.北京協和醫學院研究生院中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院 腎病科，北京 100029；3.首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京 100045)

IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)是全球最常見的原發性腎小球疾病[1]，約25%患者在20年內進入終末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)[2]，是惡性高血壓(malignant hypertension, MHT)的主要病因及合并癥之一[3]。MHT常導致血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)，患者常較早進入透析狀態[4]。青年IgAN合并且MHT及TMA患者發病年齡較早、起病急、預后差。既往研究證明腎臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)相關受體的激活在IgAN的發生和發展中發揮著不可或缺的作用[5]。本研究排除年齡、慢性病程對預后的影響，回顧性分析青年IgAN合并MHT及TMA患者的臨床病理特征，并通過免疫組織化學方法檢測該組患者的腎活檢組織中血管緊張素1型受體(angiotensin type 1 receptor, AT1R)、血管緊張素2型受體(angiotensin type 2 receptor, AT2R)、MAS受體(MASR)、醛固酮受體(aldosterone receptor, AldR)以及腎素的表達情況，探究青年IgAN伴MHT及TMA患者的臨床特點、病理特點及預后情況。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2008年1月至2019年5月在中日友好醫院腎病科行腎活檢、病理確診為IgAN合并MHT和TMA的18～34歲患者共13例(試驗組)。選取18～30歲的輕度系膜增生型IgAN患者7例作為對照組，根據2016年更新版牛津分型[6]，對腎小球系膜細胞增殖(M)、腎小球節段硬化/球囊黏連(S)、毛細血管內增殖性病變(E)、腎小管萎縮/間質纖維化(T)、細胞性/細胞纖維性新月體(C)進行評估，對照組五項病理指標評分均為0分。

1.2研究方法 將腎活檢時間定義為基線時間，采集入院時血壓(SBP/DBP)、尿紅細胞、24小時尿蛋白定量(24h-UPRO)、血清肌酐(SCr)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、估算的腎小球濾過率(eGFR)，以及眼底檢查結果、出院治療方案。對納入患者進行隨訪，終點事件定義為患者發生ESRD[eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)]、開始腎臟替代治療或死亡。應用免疫組織化學法，切取腎組織石蠟標本切片，厚度為3 μm，進行常規脫蠟水化處理，采用高壓熱修復法進行抗原修復，滅活內源性過氧化物酶，封閉后分別加入稀釋的AT1R抗體(Abcam，1∶200)、AT2R抗體(Abcam，1∶200)、MASR抗體(Abcam，1∶100)、AldR抗體(Abcam，1∶400)、腎素抗體(Abcam，1∶100)，4 ℃孵育過夜。孵育二抗，DAB顯色，蘇木素復染，脫水透明封片。每張切片于400倍顯微鏡下進行觀察，隨機采集10個視野，應用Image-ProPlus 6.0軟件進行圖像分析。使用陽性區域的平均光密度反映目標蛋白的相對含量，并取平均值。

2 結 果

2.1臨床病理特征 13例患者，男10例，女3例，年齡(28.92±3.25)歲。5例患者(編號：1, 3, 4, 7, 12)入院前患高血壓且未接受規范降壓治療，其余患者既往均無明確高血壓病史(表1～2)。腎穿刺術前予抗感染、控制血壓，部分患者進行血液透析改善內環境紊亂，部分患者腎穿前予輸注血漿改善凝血功能。腎穿后有4例患者(編號：5, 6, 8, 10)出現了腎周少量出血，嚴格臥床休息，予止血治療，未見活動性出血表現。13例患者牛津分型結果見表3。

表2 青年IgAN合并MHT及TMA患者的臨床特征

表3 13例青年IgAN合并MHT及TMA患者牛津分型病理特征

2.2RAAS相關受體及腎素的表達情況 免疫組織化學法觀察發現，AT1R在試驗組腎小球系膜細胞(圖1a，P<0.01)、腎小管間質(圖1b，P<0.01)、腎臟血管平滑肌細胞(圖1c，P<0.01)表達顯著強于對照組(圖1g, h, i，圖2a)。AldR在試驗組(圖1d)腎小球少量表達，表達水平稍高于對照組但無統計學意義(圖1 j，圖2b，P=0.275)，試驗組腎小管上皮細胞(圖1e，P<0.01)、腎臟血管(圖1f，P<0.01)的AldR表達較對照組顯著增加。AT2R在試驗組在腎小球(P=0.001)、腎小管間質(P=0.005)及腎臟血管(P<0.01)表達較對照組顯著。試驗組MASR在腎小球(P<0.01)及腎臟血管(P<0.001)上的表達顯著強于對照組，在腎小管未見顯著差異(P=0.536)。試驗組及對照組中均可見腎素在球旁器表達兩組表達水平差異無統計學意義(P=0.393)。

圖1 AT1R及AldR分別在試驗組青年IgAN合并MHT及TMA、對照組輕系膜增生型IgAN患者腎組織上的表達(DAB染色，200×) 試驗組AT1R在腎小球(a)、腎小管間質(b)、腎臟血管(c)的表達；試驗組AldR在腎小球(d)、腎小管間質(e)、腎臟血管(f)的表達；對照組AT1R在腎小球(g)、腎小管間質(h)、腎臟血管(i)的表達；對照組AldR在腎小球(j)、腎小管間質(k)、腎臟血管(l)的表達

圖2 AT1R(a)、AldR(b)在青年IgAN合并MHT及TMA、輕系膜增生型IgAN患者腎組織上的表達情況 注：*與對照組腎小管表達量有統計學意義，△與對照組腎小球表達量有統計學意義，☆與對照組腎血管表達量有統計學意義

2.3RAAS相關受體表達與青年IgAN合并MHT及TMA患者臨床及病理特征的關系 毛細血管內增殖程度(E)與AldR在腎小管的表達呈顯著正相關(R=0.701，P=0.008)；AT1R及AT2R與病理分型相關性差異無統計學意義。腎素表達與HGB呈負相關(R=-0.589，P=0.034)、與SCr呈正相關(R=0.610，P=0.027)；其余RAAS相關受體及腎素的表達量與臨床指標及病理分型差異無統計學意義。

2.4臨床隨訪 患者中位隨訪時間、生存時間均為11個月，無死亡病例(圖3)。7例患者(編號：1, 7, 8, 9, 10, 11, 13)入院時eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)，其中6名(編號：1, 8, 9, 10, 11, 12)在院期間即行動靜脈內瘺術，出院治療方案除長期規律透析外，予鈣離子拮抗劑類、β受體拮抗劑類、利尿劑類藥物聯合降壓，同時予尿毒清顆粒、黃葵膠囊、百令膠囊等輔助治療，患者后期均未行腎臟移植治療、未擺脫透析狀態(圖4)。

圖3 13例青年IgAN合并MHT及TMA患者的總體生存曲線

圖4 患者預后

5例患者(編號：2, 3, 5, 6, 8)治療方案中含血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物，使用ACEI/ARB類藥物組與未使用組患者基線肌酐水平差異無統計學意義(P=0.065)。其中8號患者入院即進入透析狀態，后期腎臟功能無明顯改善；3號患者于隨訪37個月后進展至ESRD，目前持續透析治療；其余3例患者未到達終點事件，目前腎臟功能較入院時無明顯惡化。

盡管進行積極的降壓治療，最終仍有10例患者3年內進展至ESRD。最終未達終點的3例(編號：2, 5, 6)目前血壓已處于正常范圍，血肌酐較腎穿時未見明顯改變。

Kaplan-Meier單因素分析提示，貧血(HGB，成年男性<130 g/L，成年女性<120 g/L)、24h-UPRO≥1.0 g/d、腎活檢時eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、病程中從未使用ACEI/ARB類藥物、病理分型存在毛細血管內增殖性病變的患者是影響預后的重要因素(P<0.05)，平均動脈壓水平、治療過程中是否進行血漿置換對患者預后無明顯影響。

3 討 論

IgAN多發于青年人，目前仍無可準確預測其進展的工具[7-8]。部分青年IgAN患者并發MHT，即有終末器官急性損害證據的重度高血壓(一般>200/120 mmHg)[9]，常伴TMA，即以微血管病性溶血性貧血、血小板減少和器官功能障礙為特征的破壞性疾病[10]，主要損傷部位為血管內皮，可能由于剪應力、毒素或補體激活失調，引起微血管血栓形成[11]，誘發腎小動脈缺血性腎小球改變和纖維蛋白樣壞死，導致腎功能惡化，ESRD發生率極高[12-13]。青年IgAN患者若合并MHT及TMA，預后極差，且缺乏有效治療手段，多需早期腎臟替代治療。本研究中青年IgAN合并MHT及TMA患者男性明顯多于女性。大多數有嚴重高血壓和腎功能衰竭的患者，臨床上可以推斷出惡性腎動脈粥樣硬化的診斷，因病情危重，較少有腎活檢資料[4]。但若能在病變早期及時識別病變，則可為治療贏得時間，盡可能改善患者預后。

既往研究提示，腎臟局部RAAS激活在IgAN的發生和發展過程中發揮重要作用[14]。目前認為AT1R、AT2R和MASR是血管緊張素發揮生理和病理作用的主要受體，其中AT1R介導血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)發揮收縮血管、促進細胞增殖以及促進腎臟組織纖維化等作用，而AT2R和MASR則主要介導與AT1R相反的保護性作用[15]。發生MHT時，系膜細胞通過過度產生AngⅡ，增加鄰近細胞群體的凋亡，在腎損傷中起著至關重要的作用[14]。

本研究觀察發現，RAAS相關受體及腎素在試驗組及對照組腎組織中均有表達，其在IgAN伴MHT和TMA患者腎組織中表達明顯增多，AT1R和AldR表達增多的同時，AT2R及MASR亦隨之發生保護性表達增多，提示RAAS激活。既往研究證實牛津分型與病情進展速度及不良預后顯著相關[16-18]。本研究顯示腎小管上皮細胞AldR表達越多腎小球內皮細胞增生程度越重，其機制考慮為醛固酮與腎小管AldR結合后促進腎小管對鈉的重吸，增加血容量，升高血壓，形成腎小球內高灌注、高壓、高濾過，進一步導致內皮細胞損傷，使內皮細胞出現變形、增生、水腫等相應病理改變，從而出現腎小球內皮細胞增殖性病變，加速腎臟病理進展。同時，腎小球旁器腎素表達水平隨腎功能惡化、貧血的加重而增高，提示RAAS的激活參與了腎臟病進程。

既往文獻表明，約15%的IgAN患者10年內進展至ESRD[19-20]，輕癥IgAN患者可自發緩解[21]，無危險因素的患者20年內不進入透析的預測存活率為96%[22]。本研究隨訪結果顯示，青年IgAN伴MHT及TMA患者中，10/13例進入ESRD，中位生存期約11個月，較輕度系膜增生型IgAN患者腎臟惡化進展快，預后差。本研究中入院時即存在貧血、24h-UPRO>1.0 g/d、腎活檢時eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、病理牛津分型存在毛細血管內增殖性病變以及病程中完全未使用ACEI/ARB類藥物治療的患者，預后極差。ACEI/ARB是目前抑制RAAS的一線用藥，可有效控制血壓、降低尿蛋白。而尿蛋白的減少與IgAN患者ESRD的風險降低有關，在IgAN中早期，尿蛋白水平可作為預測患者腎臟病預后的工具[23-24]。應用ACEI/ARB類藥物治療的5例患者中，其中1例患者入院時即進入ESRD、1例患者隨訪至37個月時進入透析狀態，其余3例至隨訪結束時，腎功能較腎穿刺活檢時無明顯進展，中位生存時間較未應用ACEI/ARB類藥物患者明顯延長。本研究為回顧性研究，患者腎活檢時疾病嚴重程度不一，疾病進展程度重者較少應用ACEI/ARB藥物，因此探討ACEI/ARB藥物在IgAN伴MHT及TMA患者中的療效尚需進行隨機對照試驗。

綜上所述，青年IgAN患者合并MHT及TMA患病率雖不高，但起病年齡輕、進展快、預后不佳，腎臟存活率低，嚴重影響青年患者的遠期生活質量。盡早行腎活檢明確診斷，早期控制血壓、降低尿蛋白水平、糾正貧血，可使患者獲益，延緩腎臟病進展。