腦卒中病人居家相關危險因素的Meta分析

何興月，楊 輝，曹慧麗，宋葉君，李媛媛

1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

腦卒中（stroke）是我國成年人群致死、致殘的首位病因[1]。我國作為全球腦卒中危險因素暴露水平較高的國家之一[2]，約15%的腦卒中發生在50 歲以下人群中[3]。受客觀條件影響，許多腦卒中病人出院后會選擇直接返回家中。但已有研究表明，因腦卒中護理鏈發展不完全，居家護理環節薄弱，家庭替代正式醫療機構護理會增加腦卒中病人再入院風險[4]?？刂莆ｋU因素是腦卒中病人風險管理的主要方式[5]。目前，已有研究者對腦卒中病人危險因素進行了研究，中華醫學會神經病學分會也出臺《中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識》[6]對識別腦卒中復發高危人群，明確預防重點提供了參考。但從文獻檢索結果來看，基于循證的腦卒中病人居家風險管理方案研究相對較少。本研究采用Meta 分析方法對國內外相關研究進行探討，系統評價了腦卒中病人居家護理的危險因素，旨在為護理人員評估并識別高危人群，為出院腦卒中病人回歸家庭提供綜合性的科學指導。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隊列研究、病例對照研究。

1.1.2 研究對象 符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦卒中診斷標準或世界衛生組織（WHO）腦卒中診斷標準，并經CT 或MRI 確診，年齡≥18 歲。

1.1.3 研究內容 腦卒中病人居家危險/風險因素或預測因素。

1.1.4 結局指標 健康狀況[結果中提供了可利用的數據，如比值比（OR）及其95%置信區間（CI）]。

1.1.5 排除標準 ①重復報道的文獻；②資料不全的文獻；③相關研究的個案報道、系統評價和綜述；④原始數據不完整、不準確而無法利用的文獻；⑤無法提取OR 值的文獻；⑥根據Newcastle-Ottawa 量表(NOS)的質量評價標準，NOS 評分<6 分的文獻。

1.2 檢索策略 按照PRISMA 原則獲取文獻，分別檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為建庫至2020 年3 月2日，采用主題詞和自由詞相結合的方式，英文檢索詞為“stroke*”“cerebrovasc*”“CVA*”“brain vascular accident*”“family”“family life cycles”“family members”“relative risk*”，中 文 檢 索 詞 為“卒 中”“腦 卒 中”“腦 中 風”“腦 血管意外”“腦血管中風”“腦血管障礙”“腦梗死”“家庭”“居家”“危險因素”“影響因素”。對未發表的灰色文獻進行檢索，包括Cochrane 臨床對照試驗數據庫、中國學術會議論文數據庫、中國優秀博碩士論文全文數據庫，同時檢索谷歌搜索引擎。最后檢索納入文獻的參考文獻，追溯收集更多相關文獻。以PubMed 為例，具體檢索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH]

#2 ((((((((((((((((((((((((((strokes[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accident[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accidents[Title/Abstract]) OR CVA(cerebrovascular accident) [Title/Abstract])OR CVAs (cerebrovascular accident) [Title/Abstract]) OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract]) OR apoplexy,cerebrovascular[Title/Abstract]) OR vascular accident, brain[Title/Abstract])OR brain vascular accident[Title/Abstract]) OR brain vascular accidents[Title/Abstract]) OR vascular accidents, brain[Title/Abstract]) OR cerebrovascular stroke[Title/Abstract]) OR cerebrovascular strokes[Title/Abstract]) OR stroke, cerebrovascular[Title/Abstract])OR strokes,cerebrovascular[Title/Abstract]) OR apoplexy[Title/Abstract]) OR cerebral stroke[Title/Abstract]) OR cerebral strokes[Title/Abstract]) OR stroke,cerebral[Title/Abstract]) OR stroke,acute[Title/Abstract]) OR acute stroke[Title/Abstract]) OR acute strokes[Title/Abstract]) OR strokes,acute[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accident,acute[Title/Abstract]) OR acute cerebrovascular accident[Title/Abstract]) OR acute cerebrovascular accidents[Title/Abstract])OR cerebrovascular accidents,Acute[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "family"[MeSH]

#5 ((((((((((((((((((((((((families[Title/Abstract]) OR family life cycles[Title/Abstract]) OR life cycle, family[Title/Abstract])OR life cycles,family[Title/Abstract]) OR family life cycle[Title/Abstract]) OR family members[Title/Abstract]) OR family member[Title/Abstract]) OR stepfamily[Title/Abstract]) OR stepfamilies[Title/Abstract]) OR family, reconstituted[Title/Abstract]) OR families,reconstituted[Title/Abstract])OR reconstituted families[Title/Abstract]) OR reconstituted family[Title/Abstract]) OR filiation[Title/Abstract]) OR kinship networks[Title/Abstract]) OR kinship network[Title/Abstract]) OR network, kinship[Title/Abstract])OR networks, kinship[Title/Abstract]) OR relatives[Title/Abstract])OR extended family[Title/Abstract]) OR extended families[Title/Abstract]) OR families, extended[Title/Abstract]) OR family,extended[Title/Abstract]) OR family research[Title/Abstract])OR research,family[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 (relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR(relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH: noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 文獻篩選和資料提取 將檢索到的所有文獻導入NoteExpress 軟件，根據文獻作者、年份和標題進行查重。再由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺失的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。對于符合納入標準的文獻，資料提取內容主要包括作者、年份、國家、研究類型、樣本量、危險因素等。

1.4 方法學質量評價 由2 名研究人員獨立采用NOS 評價文獻質量，如有分歧，通過協商或咨詢第三方意見解決。NOS 包括“研究對象選擇”4 個條目（4分）、“組間可比性”1 個條目（2 分）和“結果測量”3 個條目（3 分），滿分為9 分，≥6 分為高質量文獻，<6 分為較低質量文獻。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件對數據進行分析。分類變量采用OR 為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。若異質性檢驗P≥0.1，I2≤50%，提示研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究間異質性較大，采用敏感性分析或亞組分析尋找異質性來源，若異質性仍較大則采用隨機效應模型進行合并分析或放棄結果合并，采用描述性分析。單個危險因素分析納入文獻數>10 篇時，采用漏斗圖分析該危險因素的發表偏倚。本研究單個危險因素納入文獻均不足10 篇，故未進行漏斗圖分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 檢索數據庫得到文獻7 411篇，通過其他途徑獲得文獻1 篇。通過NoteExpress 去重和人工去重后獲得文獻7 134 篇，排除陳舊的文獻，獲得文獻5 405 篇，剔除綜述、系統評價、Meta 分析、動物實驗等文獻獲得文獻4 208 篇，排除與主題不符的文獻，剩余文獻74 篇，查找并閱讀全文，進一步排除與研究內容不符（37 篇）、未給出結局統計量（7 篇）、無法獲取全文（1 篇）、文獻質量差（8 篇）的文獻，最終納入文獻21 篇[7-27]，其中，英文文獻19 篇，中文文獻2 篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 納入的21 篇文獻[7-27]中，隊 列 研 究18 篇[7-12,15-18,20-27]，病 例 對 照 研 究3 篇[13-14,19]。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價結果 納入的21 篇文獻[7-27]NOS 評分均≥6 分，文獻質量符合要求。詳見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價結果 單位：分

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 性別 2 項研究[18,25]對性別這一因素進行了研究，涉及病人975 例，各項研究間異質性可接受（P=0.42，I2=0%）。采用固定效應模型進行分析，結果顯示：女性是腦卒中病人居家相關危險因素[OR=2.64，95%CI（1.64，4.26），Z=3.99，P<0.000 1]。提示，女性腦卒中病人居家發生風險的可能性是男性的2.64倍。見圖2。

圖2 性別對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.2 年齡 5 項研究[8,20,22,26-27]對年齡這一因素進行了研究，涉及病人60 101 例，各項研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=98%），見圖3。進行敏感性分析，得到Andersen 等[8]和Schnitzer 等[22]的研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后，各研究間異質性可以接受（P=0.18，I2=42%）。采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：年齡≥40 歲是腦卒中病人居家相關危險因素[OR=1.54，95%CI（1.24，1.90），Z=3.98，P<0.000 1]。提示，年齡≥40 歲的腦卒中病人居家發生風險的可能性是其他年齡的1.54 倍。見圖4。

圖3 年齡對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

圖4 剔除2 篇文獻后年齡對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.3 兄弟姐妹腦卒中病史 2 項研究[11,27]對兄弟姐妹腦卒中病史這一因素進行了研究，涉及病人7 922例，各項研究間異質性可以接受（P=0.32，I2=0%）。采用固定效應模型進行分析，結果顯示：兄弟姐妹有腦卒中家族史是腦卒中病人居家的獨立危險因素[OR=1.85，95%CI（1.27，2.71），Z=3.18，P=0.001]。提示，兄弟姐妹有腦卒中病史的居家腦卒中病人發生風險可能性是兄弟姐妹無腦卒中病史的1.85 倍。見圖5。

圖5 兄弟姐妹腦卒中病史對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.4 子女配偶護理 3 項研究[16,23-24]對子女配偶護理這一因素進行了研究，涉及病人7 015 例，各項研究間異質性較大（P=0.000 1，I2=89%），見圖6。進行敏感性分析，得到Kim 等[16]的研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后，各研究間異質性減?。≒=0.15，I2=51%）。采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：子女配偶護理是腦卒中病人居家相關危險因素[OR=1.97，95%CI（1.13，3.44），Z=2.40，P=0.02]。提示，子女配偶護理的腦卒中病人居家發生風險的可能性是非子女配偶護理的1.97 倍。見圖7。

圖6 子女配偶護理對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.5 家庭傭工護理 2 項研究[16,23]對家庭傭工護理這一因素進行了研究，涉及病人4 538 例，各項研究間異質性可以接受（P=0.18，I2=46%）。采用固定效應模型進行分析，結果顯示：家庭傭工護理是腦卒中病人居家的保護因素[OR=0.49，95%CI（0.33，0.72），Z=3.60，P=0.000 3]。提示，家庭傭工護理的腦卒中病人居家發生風險的可能性是其他護理方式的49%，見圖8。

圖8 家庭傭工護理對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.6 腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分 4 項研究[10,19,24-25]對腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分這一因素進行了研究，涉及病人18 372 例，各項研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=93%），見圖9。進行敏感性分析，得到Liu 等[19]的研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后，各研究間異質性可以接受（P=0.21，I2=35%）。采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分≤14 分是腦卒中病人居家相關危險因素[OR=1.86，95%CI（1.39，2.50），Z=4.14，P<0.000 1]，提示，腦卒中后14～30 d的Barthel 指數評分≤14 分的腦卒中病人居家發生風險的可能性是腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分>14 分的1.86 倍。見圖10。

圖9 腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

圖10 剔除1 篇文獻后腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.7 體質指數 2 項研究[9,15]對體質指數這一因素進行了研究，涉及病人79 747 例，各項研究間異質性較大（P=0.004，I2=88%），見圖11。采用描述性分析，2篇文獻均顯示，低體質指數是腦卒中病人居家相關危險因素（P<0.05）。

圖11 體質指數對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

2.4.8 收入 2 項研究[8,17]對收入這一因素進行了研究，涉及病人71 126 例，各項研究間異質性較大（P=0.000 1，I2=93%），見圖12。采 用 描 述 性 分 析，2 篇文獻均顯示，收入低是腦卒中病人居家相關危險因素（P<0.05）。

圖12 收入對腦卒中病人居家風險影響的Meta 分析

3 討論

3.1 納入文獻的質量較高 本研究共納入21 篇文獻[7-27]，包括隊列研究18 篇[7-12,15-18,20-27]，病例對照研究3篇[13-14,19]，這2 種研究類型對因果關系的論證強度均較好。納入文獻均對受試對象的年齡、性別等基線資料進行了一致性分析，兩組具有可比性（P>0.05），其中20 篇 文 獻[7-24,26-27]人 群 隨 訪 時 間1 年 以 上，9 篇 文獻[9,12-14,19,21,25-27]報道了失訪人群特征，18 篇文獻[7-10,12,15-27]描述了研究人群疾病史，20 篇文獻[7-25,27]評價結果有指標。說明本研究納入文獻質量較高，研究結果較可信。

3.2 女性、年齡≥40 歲、兄弟姐妹有腦卒中病史的腦卒中病人居家發生風險的可能性較大 本研究結果顯示：女性腦卒中病人居家發生風險的可能性較高，且女性發生風險的可能性是男性的2.64 倍。這與腦卒中不同性別首次發病率研究結果不一致[28]，原因可能是女性腦卒中后癥狀更嚴重，且一般而言女性比男性長壽，在所有年齡段終生腦卒中風險較高[18,29]。有學者前瞻性地招募了全國132 所醫院的12 415 例腦卒中病人，隨訪12 個月后發現，與男性相比，女性腦卒中發生后3 個月、6 個月和12 個月死亡率、復發率更高[30]。因此，有必要構建女性特異性風險評分，延長家庭隨訪時間，增加隨訪頻率[31]。

在人口學統計因素中，年齡≥40 歲是腦卒中病人居家發生風險的重要危險因素。已有研究顯示：年齡對首發腦卒中影響較小，但年齡與長期死亡率呈正相關，年齡每增加5 歲，死亡率增加約1 倍[32]。另有研究證明，高齡病人通常多病共存，有更多的護理需求，年齡和風險顯著相關[22]。在今后研究中可細化年齡分層進一步進行研究。

親屬腦卒中病史是腦卒中病人居家發生風險的復雜影響因素，該因素受親屬類型(即父親、母親或兄弟姐妹)、親屬腦卒中發病時年齡(早發或晚發)以及其他特征影響。本研究納入的文獻結果顯示：父母存在腦卒中病史與居家病人腦卒中復發無顯著關聯，但兄弟姐妹有腦卒中病史與居家病人腦卒中復發風險顯著相關[11]。一項腦卒中遺傳流行病學研究顯示，同卵雙生子比異卵雙生子更易發生腦卒中或腦卒中死亡[33]。盡管兄弟姐妹腦卒中病史對腦卒中復發影響的確切機制尚不清楚，但可以推測，兄弟姐妹共有的遺傳和環境因素具有強有力的相互作用，可能形成共同的復發危險因素。提示，護士對兄弟姐妹有腦卒中病史的病人應加大關注，積極進行預防干預。

3.3 腦卒中病人出院后返回家中可選擇家庭傭工護理 居家腦卒中病人有3 種護理方式，即無護理、子女配偶護理和家庭傭工護理[16]。本研究結果顯示：腦卒中病人居家由子女配偶護理出現風險的可能是非子女配偶護理的1.97 倍，而家庭傭工護理發生風險的可能性是其他護理方式的49%。一般而言，子女配偶護理可以防止不良結果[34]。但本研究結果與之前結論不一致，原因可能是家屬對病人康復的期望以及病人自我感覺無法恢復會影響病人情緒狀態。家屬和腦卒中病人期望值與實際之間不匹配可導致子女配偶護理發生風險的可能性比家庭傭工護理高。因此，有學者建議采用病人-照顧者二元應對或整體方法提供腦卒中居家護理，對腦卒中病人及其護理者給予應有的重視，為護理者提供及時的支持，將護理者納入醫療保健系統，以擴展護理連續性[23]。雖然本研究結果顯示，子女配偶護理并非出院后返回家中的最佳護理方式，但家庭帶來的益處仍不可忽視，子女配偶在居家腦卒中病人康復中存在一定的正性作用，未來研究中可進一步探索家庭護理的優劣性。

3.4 腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分≤14 分是腦卒中病人居家發生風險的危險因素 腦卒中是全球第3 位致殘疾病[35]，在我國70%～80%的腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活[36]。大量腦卒中康復指南均強調早期康復對腦卒中病人至關重要[37]。有學者提出超早期康復（腦卒中病人發病24 h 內的部分離床康復活動）[38]和早期康復（腦卒中病人發病后48 h 即可開始早期康復治療和護理）[38]的概念，雖然腦卒中病人康復介入的時間尚存爭議，但也僅限于48 h 內介入的時機。我國學者普遍認可早期康復鍛煉不僅不會加速疾病進展,還能促進病人肢體功能恢復[39-40]。因此，在腦卒中急性期,醫務人員不僅應關注病人生理指標，還應注重病人早期活動,通過鼓勵符合活動指證的病人實施早期離床活動，減少病人出院時的功能障礙[41]，從而降低病人返回家中風險的發生。

3.5 低體質指數是腦卒中病人居家發生風險的危險因素 在病人身體狀況研究中，低體質指數是腦卒中病人居家發生風險的危險因素。已有研究對體質指數與腦卒中復發關系的研究結果并不明確[42]。但已有文獻顯示：與超重、肥胖病人相比，低體質指數腦卒中病人死亡率和復發率較高，這種反向關系在腦卒中后90 d 逐漸明顯，在1 年后較為突出[9,15]。目前，這一現象的原因尚不清楚，建議腦卒中病人保持正常體重。

3.6 收入低是腦卒中病人居家發生風險的危險因素 已有研究顯示，低收入人群患腦卒中的風險更高，但低收入人群腦卒中后死亡狀況尚不清楚[43]。本研究納入的文獻顯示：在居家的前幾個月，低收入腦卒中病人死亡風險比高收入腦卒中病人高30%，但從長期來看，社會經濟地位與腦卒中死亡狀況無關[8,17]。低收入人群居家存在風險可能與多病共存和心血管疾病負擔有關，這些均是與腦卒中無直接關系的后續死亡。因此，在低收入腦卒中病人治療過程中，應注重二級預防對腦卒中病人的重要性。

4 小結

本研究發現，女性、年齡≥40 歲、兄弟姐妹有腦卒中病史、子女配偶護理、腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數評分≤14 分、低體質指數、收入低是腦卒中病人居家的危險因素，家庭傭工護理是腦卒中病人居家的保護因素。在分析低體質指數、收入低對居家腦卒中病人風險發生的影響時，異質性較大，可能是由于不同樣本量、人群特征及評估方法間存在差異，故今后需開展相關研究進一步明確危險因素。本研究受納入研究數量和質量限制，結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。