本科護生安寧療護能力測評問卷的編制及信效度檢驗

趙 敬，張 艷*，林雄坡，李思思，金麗園，許 冰，程青云

1.鄭州大學護理與健康學院,河南450001；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院

安寧療護(palliative care)是為臨終病人提供軀體、 心理、社會等的全方位照護，以改善病人臨床癥狀、增強其尊嚴和生命質(zhì)量[1]。護士是安寧療護團隊中的重要成員，而本科護生是其最直接的儲備力量[2-3]，故本科護生的安寧療護能力將直接影響服務質(zhì)量。2016年美國護理學院協(xié)會（American Association of Colleges of Nursing,AACN）明確提出，本科護生應具備安寧療護能力并推薦了相關(guān)課程，成為指導美國本科護理教育的重要標準[4]。已有研究表明，接受過安寧療護教育的護生更愿意照護臨終病人，其面對死亡事件時焦慮感相對較低[5]。我國多數(shù)護理院校尚未將安寧療護納入本科護生必修課程[6]，需要教育研究人員在全面了解本科護生安寧療護能力現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上積極進行針對性的安寧療護教育建設(shè)。目前，國外學者在安寧療護能力測評方面已有一定成果，如研制出安寧療護測驗測評問卷（Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN）[7]、羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD)[8]等測評工具，但這些測評工具對本科護生不具有針對性。我國研究者對護生安寧療護的研究多集中于認知[9-10]和態(tài)度[11-12]，本土化的測評工具相對缺乏。因此，本研究通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家小組會議以及認知性訪談等構(gòu)建了本科護生安寧療護能力測評問卷，以期為安寧療護教育的規(guī)范化考核提供有價值的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 調(diào)查對象 于2018 年11 月—2018 年12 月采用便利抽樣法選取河南省4 所高校本科護生為調(diào)查對象。納入標準：①全國統(tǒng)招本科護生；②知情同意且自愿參與本研究者。排除標準：第一學歷非本科者。共發(fā)放測評問卷210 份，回收有效測評問卷198份，測評問卷有效回收率94.29%。在本次調(diào)查的198名護生中，女172 人，男26 人；年齡17～23（20.94±0.98）歲；大學一年級36 人，大學二年級57 人，大學三年級42 人，大學四年級63 人；漢族193 人，少數(shù)民族5 人。

1.1.2 小組會議專家 選擇全國第一批安寧療護試點單位及全國各高校相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行咨詢。納入標準：①具有護理教育、護理管理、安寧療護等相關(guān)領(lǐng)域5 年及以上工作經(jīng)歷；②副高級及以上職稱；③本科及以上學歷；④自愿參與本研究且具有較高的積極性。共納入12 名專家，其中女9 人，男3 人；年齡35～52 歲；工作時間7～23 年；護理部主任1 人，護士長5 人，臨床醫(yī)生3 人，高校教師3 人；本科學歷4人，碩士及以上學歷8 人；副高級職稱7 人，正高級職稱5 人。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究團隊 研究團隊共4 名成員，包括高校教師1 名（女，博士，教授）、全國安寧療護專業(yè)委員會成員1 名（女，本科，主管護師）、在讀護理碩士研究生2 名（均為女，均為護師）。高校教師及安寧療護專業(yè)委員會成員負責組織專家會議，2 名研究生負責查閱國內(nèi)外文獻擬定專家咨詢測評問卷，記錄和匯總專家意見和建議，并發(fā)放和收集測評問卷，及時整理和分析數(shù)據(jù)。

1.2.2 構(gòu)建條目池 ①研究團隊成員查閱國內(nèi)外本科護生安寧療護能力相關(guān)文獻，并參考2016 年AACN發(fā)布的《本科護理專業(yè)學生照護重病病人及其家庭的能力要求》[4]、安寧療護教育聯(lián)盟（End-of-Life Nursing Education Consortium，ELNEC）提出的本科護生安寧療護教育目標[13]等，初步構(gòu)建本科護生安寧療護能力測評問卷條目池，包括3 個維度、21 個條目。②選取護理教育、臨床護理、護理管理領(lǐng)域的5 名專家進行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解其對本科護生安寧療護能力的看法。通過分析訪談資料，共補充3 個測評問卷條目，即“對嚴重疾病和死亡的倫理、文化、精神價值和信仰有一定認識”“了解、應用并有效傳播與臨終病人及家屬照護有關(guān)的現(xiàn)行國家法律政策”“與跨專業(yè)團隊成員合作共同提升安寧療護服務質(zhì)量，并保障服務的協(xié)同性和有效性”。③通過團隊成員小組討論,對測評問卷條目內(nèi)容、表達方式等進行進一步修訂,使其更加簡潔、易懂，如將條目“引導并表現(xiàn)出對臨終病人及家屬的價值觀、偏好、照護目標以及共同決策權(quán)的尊重”修訂為“尊重臨終病人及家屬的價值觀、偏好、照護目標以及共同決策權(quán)”。本測評問卷為自評測評問卷，擬采用Likert 5級評分法評分，1 分代表“沒有能力”，5 分代表“完全有能力”。

1.2.3 組織專家小組會議 借助全國安寧療護學術(shù)會議組織12 名專家進行小組會議。首先，向?qū)＜医榻B本研究的目的、意義及主要內(nèi)容，經(jīng)專家同意后對整個會議過程進行錄音。12 名專家結(jié)合研究目的對測評問卷條目的重要程度進行評價并提出修改意見，采用Likert 5 級評分法進行評分，很重要、重要、一般重要、不 太 重 要、不 重 要 分 別 計5 分、4 分、3 分、2 分、1分。采用Likert 4 級評分法對各條目與測評問卷的相關(guān)性進行評價，非常相關(guān)、一般相關(guān)、弱相關(guān)、不相關(guān)分別計4 分、3 分、2 分、1 分。根據(jù)專家意見修訂弱相關(guān)條目，刪除不相關(guān)條目。會議時間約為55 min。最終決定刪除7 個條目，修訂6 個條目，修訂后測評問卷包括有效的照護技能（6 個條目）、文化及倫理價值觀（6 個條目）、跨專業(yè)團隊合作（5 個條目）3 個維度，共17 個條目。

1.2.4 預調(diào)查及認知性訪談 采用便利抽樣法從河南省4 所高校選取25 名符合納入標準的調(diào)查對象進行預調(diào)查。從中再抽取10 人進行認知性訪談，采用標準化問題（包括對測評問卷的整體認識、對指導語的理解和對每個條目的理解3 部分）[14]了解測評問卷條目的可讀性以及被調(diào)查者對條目理解是否存在偏差。經(jīng)預調(diào)查發(fā)現(xiàn)，測評問卷填寫時間為6～10 min，測評問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.916，顯示信度良好。認知性訪談后，將條目“在臨終病人及家屬的照護中應用倫理原則”修訂為“在臨終病人及家屬的照護中應用倫理原則（如尊重原則、有益原則等）”,將條目“運用循證藥理學和非藥理學方法，與跨專業(yè)團隊成員共同確定病人癥狀管理計劃”修訂為“運用基于證據(jù)的藥理學和非藥理學方法，與跨專業(yè)團隊成員共同確定病人癥狀管理計劃”。

1.2.5 正式調(diào)查 取得4 所高校相關(guān)負責人同意后，由經(jīng)統(tǒng)一培訓的研究團隊成員采用面對面發(fā)放測評問卷的方式現(xiàn)場收集資料。首先，研究團隊成員向研究對象介紹本研究目的、意義，征得其同意后發(fā)放調(diào)查測評問卷。研究團隊成員采用統(tǒng)一指導語解釋測評問卷填寫方法、填寫要求、注意事項等，以確保研究結(jié)果的準確性。研究對象采用匿名方式獨立填寫測評問卷，研究團隊成員核實測評問卷完整性后現(xiàn)場收回測評問卷。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1 錄入數(shù)據(jù)，并使用IBM SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法進行項目分析，采用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度進行測評問卷效度分析，采用內(nèi)部一致性、重測信度進行測評問卷信度分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 項目分析 本研究采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法進行項目分析。①將研究對象測評問卷總分按升序排列，取前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t 檢驗比較各條目在兩組的區(qū)分度，刪除臨界 比 值<3 且P>0.05 的 條 目[15]，結(jié) 果 顯 示：條 目9“尊重臨終病人及家屬的文化、精神等多樣性”在高分組和低分組的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.228)，其余各條目在兩組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。再次咨詢專家對條目重要性進行評價，結(jié)果條目9 的重要性得分較低，結(jié)合專家建議，予以刪除。②采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析本科護生安寧療護能力測評問卷各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)（r），刪除r<0.3（P≥0.05）的條目[16]，結(jié)果顯示：測評問卷各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.652～0.828，且均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。綜合以上2 種方法結(jié)果并從專業(yè)角度分析，保留具有較好區(qū)別度和代表性的16 個條目。

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 選取參加專家小組會議的6 名專家對測評問卷內(nèi)容相關(guān)性進行評價，并將得分為3 分或4分的條目累計頻數(shù)除以專家數(shù)得出條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI），最后取其平均值計算得出總條目的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）[17]，結(jié)果顯示：有13 個測評問卷條目的I-CVI 為1.00，各條目的I-CVI 為0.83～1.00，測評問卷S-CVI 為0.96。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 將項目分析保留的16 個條目進行探索性因子分析，結(jié)果顯示：測評問卷的KMO 檢驗統(tǒng)計量為0.946，Bartlett's 球形檢驗具有統(tǒng)計學意義（χ2=2 272.840，P<0.001），提示適合進行探索性因子分析[18]。通過主成分分析提取特征根>1 的公因子，采用最大方差法進行旋轉(zhuǎn)，共抽取3 個公因子，累積方差貢獻率為70.737%。各因子的特征值及解釋總變異的百分比見表1。此外，根據(jù)陡坡檢驗原理并結(jié)合專業(yè)知識，最終確定保留3 個因素較為理想。因子負荷矩陣顯示：測評問卷各條目在所屬因子的載荷為0.584～0.811，且無多重載荷現(xiàn)象；各條目與3 個維度的關(guān)系與原設(shè)想基本一致，即因子1 為有效的照護技能（條目1～6），因子2 為文化及倫理價值觀（條目7～11），因子3 為跨專業(yè)團隊合作（條目12～16）。旋轉(zhuǎn)后因子分析結(jié)果見表2。

表1 各因子的特征值及解釋總變異的百分比（n=198）

表2 旋轉(zhuǎn)后因子分析結(jié)果（n=198）

2.3 信度分析 本科護生安寧療護能力測評問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.872，有效的照護技能、文化及倫理價值觀以及跨專業(yè)團隊合作維度的Cronbach's α系數(shù)依次為0.890，0.858 和0.840。在預調(diào)查后2 周對預調(diào)查的25 名本科護生進行重測發(fā)現(xiàn)，測評問卷重測信度為0.793，上述各維度重測信度依次為0.813，0.825和0.854。

3 討論

3.1 測評問卷編制的意義 AACN 提出安寧療護是護理教育中不可缺少的部分，應將其納入護理課程中以有效提高護生及新入職護士的安寧療護能力[19]。目前，我國安寧療護教育處于起步階段，尚缺乏成熟的本科護生安寧療護能力相關(guān)測評工具[20-21]，不利于相關(guān)培訓活動的開展和效果評價。本研究通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家小組會議及認知性訪談研制本科護生安寧療護能力測評問卷，并在本科護生中進行信效度檢驗，結(jié)果顯示該測評問卷具有良好的信效度，可相對客觀地評價我國本科護生的安寧療護能力。此外，本測評問卷條目數(shù)較少，條目內(nèi)容可讀性較強，填寫時間為6～10 min，實操性較強。本科護生是未來安寧療護事業(yè)的主力軍，規(guī)范化考核護生安寧療護能力，將為安寧療護教育的開展提供參考。

3.2 測評問卷條目具有較好的區(qū)分度 測評問卷條目篩選是保證條目具有良好區(qū)分度、代表性以及可操作性的重要過程[22]。本研究通過組織專家小組會議對測評問卷條目進行初篩，并通過臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法聯(lián)合篩選條目，結(jié)果顯示：條目9“尊重臨終病人及家屬的文化、精神等多樣性”在高分組和低分組的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.228)。結(jié)合條目重要性評價、專家意見最終刪除該條目，進一步保證了測評問卷條目具有較好的鑒別度。此外，相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本科護生安寧療護能力測評問卷各條目得分和總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.652～0.828，說明所有條目測定內(nèi)容與測評問卷整體測量屬性相關(guān)性較強，各條目具有較好的代表性[23]。

3.3 測評問卷具有良好的效度 本研究主要采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度對測評問卷有效性進行評價。在測評問卷研制過程中，嚴格按照測評問卷研制的基本流程，并結(jié)合專家意見以及認知性訪談結(jié)果等對測評問卷內(nèi)容進行修訂，結(jié)果顯示：測評問卷條目的I-CVI 為0.83～1.00，測評問卷S-CVI 為0.96，說明測評問卷具有良好的內(nèi)容效度[24]。利用主成分分析法提取3 個公因子，累積方差貢獻率為70.737%，且各條目在某個公因子中的載荷均≥0.4，說明其結(jié)構(gòu)效度較好[18]。此外，認知性訪談結(jié)果以及載荷分布結(jié)果顯示，本科護生對3 個公因子的條目內(nèi)容理解和區(qū)分能力較好，說明該測評問卷能基本反映本科護生安寧療護能力的內(nèi)容。

3.4 測評問卷具有良好的信度 本研究采用Cronbach's α 系數(shù)評價測量結(jié)果的穩(wěn)定性，其值越大說明測評問卷穩(wěn)定性越好，通常將0.70 定為Cronbach's α可接受的最低標準[25]。本研究中測評問卷總的Cronbach's α 系數(shù)為0.872，各維度的Cronbach's α 系數(shù)均大于0.8，說明測評問卷內(nèi)部一致性較好。此外，測評問卷重測信度為0.793，各維度重測信度為0.813～0.854，表明該測評問卷具有較好的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究編制的本科護生安寧療護能力測評問卷符合心理測量學要求，且具有良好的信效度，基本能反映本科護生應具備的安寧療護的照護技能、文化及倫理價值觀以及跨專業(yè)團隊合作能力等，可用于本科護生安寧療護教育開展前的基線調(diào)查和教育開展后的效果評價。但由于本研究的樣本具有一定的地域局限性以及我國安寧療護教育仍在開展中，今后需在更多地域、更大樣本的本科護生中對該測評問卷的信度和效度進行檢驗。