慢性鼻竇炎圍術期病人健康教育清單的制訂

李陳嬌，王斌全

1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科最常見的慢性疾病之一，發病率為7%～27%[1]。手術是當前治療CRS 的主要方式，但圍術期病人可能面臨焦慮、缺乏對疾病治療過程的認知、無法應對術后不適癥狀、擔心疾病預后等問題，住院期間迫切需要護士及時、全面的健康指導。研究證實，護士將健康教育貫穿于臨床治療的各個環節之中,有利于保證病人及家屬對健康教育的正確理解與執行[2]。目前，我國CRS 圍術期病人的健康教育形式多樣，但健康教育內容規范性不足，科學及全面的參考依據相對欠缺。清單式健康教育是在循證護理的基礎上，將健康教育的標準內容制訂成為表格清單，將其系統地、有計劃地教授給病人的健康教育方式[3]，清單內容來源于公開發表的健康教育相關實證研究、被護理人員認可的標準,具有一定的科學性[4]。多項研究表明：通過制訂健康教育清單,可以規范病人的健康教育內容,改善病人治療結局[5-6]。本研究擬通過文獻分析、問卷調查、改良德爾菲技術等方法，研制CRS 圍術期病人健康教育清單，規范CRS 圍術期病人的健康教育內容,以期指導耳鼻喉科護士系統、全面地評估病人不同階段的健康教育需求,及時指導病人采取正確的健康行為,進一步提高CRS 圍術期病人的生存質量。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 人組成，包括從事CRS 臨床研究的教授1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主任醫師1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主管護師4 名和從事CRS護理研究的研究生2 名。小組成員主要任務包括根據標準確定入選專家，編制專家咨詢問卷，發放和回收問卷，整理并分析專家提出的意見或建議。

1.2 擬定CRS 圍術期病人健康教育清單初稿 在文獻回顧、對CRS 圍術期病人健康教育需要調查及小組討論的基礎上，形成CRS 圍術期病人健康教育清單初稿。①文獻回顧：檢索中國知網、萬方醫學數據庫、PubMed、Web of Science、OVID 數據庫中有關CRS 圍術期病人健康教育的臨床實踐指南、隨機對照試驗、類試驗研究等。為保證CRS 圍術期病人健康教育清單研制的準確性和可靠性，清單內容在參考已公開發表的CRS 病人健康教育相關研究[7-12]的基礎上還參考了國家頒布的CRS 臨床路徑及其實證研究[13-16]的相關內容。②健康教育需求調查：選取60 例CRS 圍術期病人進行現況調查，了解CRS 病人在住院期間對健康教育內容、時間和方式的需求。調查條目包括21 項健康教育內容條目、3 項健康教育時間條目和3 項健康教育方式條目。根據文獻分析與調查結果，經小組討論后初步形成CRS 圍術期病人健康教育清單初稿。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 根據CRS 圍術期病人健康教育清單初稿編制專家咨詢問卷，內容包括3 部分。①卷首語：簡要說明研究背景、目的、方法及問卷填寫注意事項；②問卷主體：第1 輪咨詢問卷請專家采用Likert 5 級評分法[17]對各條目進行重要性評分，并設有專家意見欄；第2 輪咨詢問卷在對第1 輪咨詢問卷進行修改、補充、完善基礎上形成，再次請專家采用Likert 5級評分法[17]對各條目進行重要性評分；③專家基本信息：包括專家的一般資料、對所研究內容的熟悉程度和判斷依據。

1.4 選擇咨詢專家 選取北京市、上海市和山西省的16 名專家進行咨詢。專家遴選標準：①本科及以上學歷；②副高級及以上技術職稱；③在耳鼻喉科工作15年及以上；④在耳鼻喉研究領域至少發表1 篇論文，有一定的學術水平；⑤自愿參與本研究。

1.5 進行專家咨詢 采用現場遞送和發送電子郵件相結合的方式進行2 輪咨詢問卷的發放和回收[18]。每輪問卷中各條目的篩選均需結合專家意見，且需同時滿足篩選標準：重要性≥4 分，變異系數<0.25[19]。經過2 輪專家咨詢后，最終確定健康教育清單。

1.6 統計學方法 采用Excel 2007 和SPSS 24.0 統計軟件進行數據錄入和分析，采用頻數和構成比（%）進行統計描述，采用問卷回收率、專家權威系數(Cr)、變異系數（CV）、Kendall 協調系數（Kendall's W）、滿分率、重要性均數進行問卷可靠性和一致性檢驗。

2 結果

2.1 專家一般資料 最終完成2 輪咨詢的專家有16名。其 中，30～39 歲4 名（25.00%），40～49 歲3 名（18.75%），≥50 歲9 名（56.25%）；工作年限為15～19年3 名（18.75%），20～29 年5 名（31.25%），≥30 年8 名（50.00%）；博士3 名（18.75%），碩士8 名（50.00%），本科5 名（31.25%）；正高級職稱3 名（18.75%），副高級職稱13 名（81.25%）；主要從事護理管理5 名（31.25%），護理教育3 名（18.75%），臨床護理5 名（31.25%），臨床醫學3 名（18.75%）。

2.2 專家積極程度 以問卷回收率計算專家積極系數，回收率越高，說明專家積極程度越高[20]。本研究共進行2 輪專家咨詢，第1 輪發放問卷17 份，回收16 份，第2 輪發放問卷16 份，回收16 份，回收率分別為94.1%和100.0%，說明專家對研究課題參與的積極性較高。

2.3 專家權威程度 以專家對課題研究內容熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的均值來計算專家權威系數[21]。一般認為，專家權威系數≥0.70 為可接受[22]。本研究2 輪專家咨詢的內容熟悉程度系數分別為0.889 和0.886，判斷依據系數分別為0.863 和0.881，計算獲得專家權威系數分別為0.876 和0.884。

2.4 專家意見協調程度 以Kendall's W 和CV 表示專家意見協調程度[23]。本研究第1 輪專家咨詢和第2輪專家咨詢的CV 分別為0.069～0.300 和0.000～0.229；第1 輪專家咨詢一級指標、二級指標、三級指標的Kendall's W 系數分別為0.209，0.197 和0.193，第2 輪專家咨詢一級指標、二級指標、三級指標的Kendall's W 系數分別為0.213，0.222和0.268，經顯著性檢驗，Kendall's W系數均有統計學意義（P<0.05），說明專家協調程度較好，一致程度較高。

2.5 專家意見集中程度 以重要性均數和滿分率表示專家意見集中程度[24]。均數越大、滿分率越高，說明專家意見越集中。本研究中第1 輪專家咨詢結果顯示：一級指標重要性均數為4.19～4.75 分，滿分率為25.00%～75.00%；二級指標重要性均數為4.06～4.75分，滿分率為18.75%～81.25%；三級指標重要性均數為3.81～4.75 分，滿分率為0～81.25%。第2 輪專家咨詢結果顯示：一級指標重要性均數為4.31～4.94 分，滿分率為62.50%～81.25%；二級指標重要性均數為4.06～4.94 分，滿分率為25.00%～87.50%；三級指標重要性均數為4.00～5.00 分，滿分率為25.00%～100.00%，說明各位專家意見比較集中。

2.6 條目篩選結果 2 輪專家咨詢專家共提出43 條建議。根據專家意見并結合條目篩選標準對條目進行篩選。①刪除：刪除一級指標中的“術晨教育”，刪除二級指標中的“術區康復指導”，刪除三級指標中的“檢查結果”“鼻腔護理”“評估女性月經期”“病人貴重物品管理”“術區皮膚準備”“術晨個人衛生指導”“保持大便通暢”；②增加：在二級指標“疾病知識指導”中增加三級指標“治療方法（手術及長期藥物治療）適用范圍及優點”，在一級指標“術后教育”中增加二級指標“心理指導”及其包括的2 項三級指標“評估病人心理狀況”“正向意念康復引導法（提供同伴康復實例）”；③合并：將二級指標“術晨手術指導”和“術前手術指導”合并為“手術指導”，將三級指標“常規檢查”和“專科檢查”合并為“檢查的項目”，將三級指標“手術簡單過程及麻醉方式”和“術中配合的注意事項”合并為“手術方法、麻醉方法及術中注意事項”；④調整：將“體位、休息與活動指導”修改為“體位與活動指導”，將“正確清潔鼻腔分泌物的方法”修改為“正確擤鼻方法”，將“鼻部指導”修改為“鼻部自護指導”等，使健康教育路徑的內容更加全面客觀。最終形成的CRS 圍術期病人健康教育清單包括4 項一級指標、21 項二級指標、60 項三級指標。最后依據專家對各級指標重要性評分計算指標權重，詳見表1。

表1 CRS 圍術期病人健康教育清單

（續表）

（續表）

3 討論

3.1 制訂CRS 圍術期病人健康教育清單的意義 目前，我國CRS 圍術期病人的健康教育形式多為被動式且隨意性較大，內容不夠規范，科學性、針對性不強。因此，本研究通過改良德爾菲法制訂了CRS 圍術期病人健康教育清單，其有利于規范健康教育內容，彌補以往臨床護理教育的不足，及時發現并指導病人采取正確的健康行為,進一步提高CRS 圍術期病人的生存質量。

3.2 制定的CRS 圍術期病人健康教育清單具有可靠性 為保證CRS 圍術期病人健康教育清單的可靠性，研究小組進行了大量文獻分析、CRS 圍術期病人健康教育需求調查及2 輪德爾菲專家咨詢。專家選擇是德爾菲技術成功的關鍵[25]，直接決定著咨詢結果的可靠性。本研究選擇的咨詢專家涉及護理管理、護理教育、臨床護理、臨床醫學等領域，專家具有良好的學科代表性。且專家資歷較為深厚，工作年限在20 年以上者占81.25%，具有碩士及以上學歷者占68.75%。專家咨詢結果表明：2 輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為94.1%和100.0%，說明專家對本研究的關心與支持程度較高；本研究2 輪專家咨詢的權威系數分別為0.876和0.884，說明專家權威性較高，結果可靠；2 輪專家咨詢的Kendall's W 為0.193～0.268（P<0.05），表明專家對清單內容意見具有一定的協調性；且從第2 輪專家咨詢結果來看，條目重要性評分基本>4 分，說明專家意見基本一致。因此，本研究專家咨詢結果具有一定可靠性。

3.3 制定的CRS 圍術期病人健康教育清單具有科學性 本研究最終形成的CRS 圍術期病人健康教育清單分入院、術前、術后和出院4 個階段內容,包括21 項二級指標和60 項三級指標。內容確定主要參考CRS臨床路徑、與CRS 健康教育相關的循證實證研究，并結合相關臨床專家和病人意見。在制訂具體內容時,充分考慮到臨床耳鼻喉科不同時段病人對應的治療、護理及觀察重點。①入院教育：入院教育包含病人入院后最基本的教育內容。環境、安全、檢查是入院初期病人需最先了解的內容。同時，受疾病前期反復發作及術后不適并發癥等影響，病人可能出現焦慮、抑郁等負性情緒，因此，本研究將疾病知識與心理指導列入CRS 圍術期病人健康教育清單的入院教育部分，以期護理人員通過告知病人疾病相關知識、治療過程，對病人進行心理疏導，使病人從心理上接受治療，促使病人更好地恢復。②術前教育：術前教育在CRS 圍術期病人健康教育全過程均起著重要作用[26]。術前用藥、生活及心理指導等可以為病人手術順利實施奠定基礎。預試驗結果顯示：病人無法體會術后可能出現的不適癥狀。因此, 通過清單的形式進行預見性行為練習指導，有利于病人提前感知術后出現的不適癥狀，提高病人手術適應力，有效緩解病人術后軀體化癥狀。③術后教育：術后教育直接影響病人的術后恢復效果[27]。體位、飲食、用藥及不適癥狀應對指導是鼻腔填塞期間與疾病恢復密切相關的內容。同時，由于鼻腔黏膜恢復具有自身特點，取出鼻腔填塞物后，需對病人進行鼻腔沖洗、滴藥、正確擤鼻等自護教育以促進病人術區恢復。④出院教育：院外病人能否遵醫囑定期進行鼻腔沖洗、堅持藥物治療、定期復診及做好鼻部護理是CRS 手術治療成功與否的重要影響因素。

4 小結

健康教育不僅有利于提高病人健康認知水平，也有利于促進病人健康行為改變。目前，國內外對CRS圍術期病人的健康教育研究多為院內研究，院外延續性健康教育研究較少。本研究在文獻分析、病人調查及德爾菲專家咨詢的基礎上制訂了包括4 項一級指標、21 項二級指標、60 項三級指標的CRS 圍術期病人健康教育清單，清單具有可靠性和科學性，有利于CRS 圍術期病人健康教育的專科化發展，滿足病人從院內到院外的整體化健康教育需要。