心理干預對老年慢性阻塞性肺疾病病人負性情緒及生活質量影響的Meta 分析

徐征華，田 麗，宮 璽

1.天津醫科大學三中心臨床學院,天津300270；2.天津市眼科醫院；3.天津市第三中心醫院；4.天津和睦家醫院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性進行性疾病，其特征是氣道阻塞基本不可逆，并伴有呼吸困難、咳嗽、咳痰過多、反復下呼吸道感染等持續性呼吸道癥狀，最終逐步惡化，是導致成年人殘疾和死亡的主要原因，被認為是全球性的公共衛生健康問題[1-2]。世界衛生組織統計數據顯示，2010 年全世界COPD 病例數已從1990 年的約2.27 億例增加為3.84 億例，全球患病率從10.7%上升為11.7%，預計2020 年位居全球死亡原因第3 位[3]。隨著全球老齡化程度加劇，由于機體自身免疫力下降而引起多種并發癥和多器官功能衰竭的老年COPD 病人發病率和死亡率呈上升趨勢[4]。焦慮、抑郁障礙等負性情緒是COPD 病人的主要共病，流行病學研究表明，COPD 病人的焦慮發生率約為50%，COPD 穩定期抑郁發生率為10%～42%，急性加重期為86%[5-6]。與癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病病人相比，焦慮、抑郁障礙更常見于老年COPD 病人[7]。老年COPD 病人臨床治療主要是對癥支持，負性情緒治療相對較少，可能導致病人藥物治療依從性較差、生活質量較低、死亡率較高、住院率和再入院率較高、住院時間較長以及醫療成本高昂[8]。心理干預是護士通過心理護理、認知行為、支持療法等方式和途徑，積極影響和改善病人消極情緒，增加個人幸福感，促進病人自身康復，進而提高病人生活質量[9]。近年來，國內外護理人員為改善老年COPD 病人負性情緒、提高病人治療依從性，積極控制病情和改善預后，逐漸開始開展心理干預相關研究。本研究對公開發表的關于心理干預對老年COPD病人負性情緒及生活質量影響的文獻進行Meta 分析，與既往已發表的系統評價[9]相比，本研究研究對象為老年COPD 病人，同時增加了肺功能改善的結局指標，旨在為護理人員制定老年COPD 病人心理干預計劃提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 所有關于老年COPD 病人心理干預的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.3 干預措施 常規護理組采用常規護理，心理干預組在常規護理基礎上實施心理干預。

1.1.4 結局指標 ①焦慮：采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評定；②抑郁：采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評定；③肺功能：評價指標包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量之比（ratio of forced expiratory volume to forced lung capacity in the first second，FEV1/FVC）；④生活質量：采用生活質量評估量表（Quality of Life Assessment Scale，QOL）評定。

1.1.5 排除標準 ①重復發表的文獻；②無相關結局指標文獻；③非中文、英文文獻；④原始數據不全或無法獲取文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國科技期刊數據庫（VIP）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中心理干預應用于老年COPD 病人的RCT，檢索時限均從建庫至2020 年2 月23 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞為“psychological intervention、psychotherapy、cognitive therapy、chronic obstructive pulmonary disease、COPD、chronic obstructive airway disease”等；中文檢索詞為“心理干預、心理護理、認知療法、COPD、慢阻肺、阻塞性肺疾病”等。以PubMed 為例，具體檢索策略如下。

#1 "psychotherapy" OR "psychological intervention" OR "psychological therapy" OR "cognitive therapy" OR "behavioral therapy"OR "supportive therapy" OR "psychological nursing"[MeSH Terms]

#2 "psychotherapy" OR "psychological intervention" OR "psychological therapy" OR "cognitive therapy" OR "behavioral therapy"OR "supportive therapy" OR "psychological nursing"[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

患者右骶棘肌緊張，腰椎MRI示L4 ～ S1區域增粗變寬的右骶棘肌無信號異常，排除損傷可能。MRI異常影像結合臨床癥狀，分析疼痛原因如下。

#4 "chronic obstructive pulmonary disease"[MeSH Terms]

#5 "chronic obstructive pulmonary disease"OR"COPD"OR "COAD"OR "chronic obstructive airway disease" OR "chronic obstructive lung disease"OR"chronic airflow obstruction"[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻篩選和資料提取 2 位研究員獨立篩選檢索所得文獻，如有分歧，咨詢第三方后做出決定。對最終納入的文獻進行數據資料提取，包括作者、年份、樣本量、干預措施、病程、評估時間點、結局指標等。由于所納入文獻的干預時間不同，故選擇干預完成的最后時間點為終結點。

1.4 質量評價 由2 名評價員按照Cochrane 5.1.0 手冊對納入的RCT 的方法學質量進行評估[14]，該手冊包括7 個項目：隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結果評估的盲法、不完整的結果數據、選擇性報告和其他偏倚來源。每項研究都被評估為“低偏倚風險”“高偏倚風險”或“不明確的偏倚風險”。文獻質量分為3 級，A 級：完全滿足上述質量標準；B 級：部分滿足上述質量標準；C 級：完全不滿足上述質量標準。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。定性資料采用相對危險度（RR）為效應指標，定量資料采用均方差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間（CI），無法直接獲取均數和標準差時，對獲取的相關數據進行轉化。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小[15]。若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質性較大，進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。如有明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征 初檢獲得相關文獻2 765 篇，經逐層篩選后，最終納入15 篇文獻[16-30]，共1 455 例病人，心理干預組737 例，常規護理組718 例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻的基本特征

（續表）

2.2 納入研究的質量評價 本研究納入的15 項[16-30]研究質量均為B 級，文獻質量欠佳，有7 項研究[16-20,25,28]采用隨機數字表法，1 項研究[24]采用入院時間隨機分配方法，其余僅描述“隨機”，未明確隨機方法；所有文獻均未實施分配隱藏和盲法。納入研究的質量評價見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 負性情緒

2.3.1.1 焦慮 共有14 項RCT[16-22,24-30]采用SAS 對老年COPD 病人焦慮程度進行評價，包含1 341 例病人。采用循證醫學換算公式，以基線終點算差值，對獲得的焦慮降低分值進行合并，結果顯示：各研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=85%）。故采用隨機效應模型行Meta分析，結果顯示：與常規護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后焦慮程度降低[MD=－8.04，95%CI（－9.27，－6.81），P<0.000 01]，見圖3。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結果未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖3 心理干預組與常規護理組焦慮評分比較的Meta 分析

2.3.1.2 抑郁 共有14 項RCT[16-22,24-30]采用SDS 對老年COPD 病人抑郁程度進行評價，包含1 341 例病人。采用循證醫學換算公式，以基線終點算差值，對獲得的抑郁降低分值進行合并，結果顯示：各研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=88%）。故采用隨機效應模型行Meta分析，結果顯示：與常規護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后抑郁程度降低[MD=－8.94，95%CI（－10.41，－7.46），P<0.000 01]，見圖4。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結果未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖4 心理干預組與常規護理組抑郁評分比較的Meta 分析

2.3.2 肺功能

2.3.2.1 FEV1共 有5 項RCT[20,22-23,28-29]對 老 年COPD 病人FEV1進行評價，包含528 例病人。合并結果顯示：各研究間異質性較大（P<0.000 1，I2=84%）。故采用隨機效應模型行Meta 分析，結果顯示：與常規護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后FEV1較 高［MD=0.43，95%CI（0.30，0.55），P<0.000 01］，見圖5。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結果未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖5 心理干預組與常規護理組FEV1比較的Meta 分析

2.3.2.2 FEV1/FVC 共有5 項RCT[20,22-23,28-29]對老年COPD 病 人FEV1/FVC 進 行 評 價，包 含528 例 病 人。合并結果顯示：各研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=99%）。故采用隨機效應模型行Meta 分析，結果顯示：與常規護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后 FEV1/FVC 較 高[MD=14.33，95%CI（10.66，18.01），P<0.000 01]，見圖6。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結果未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖6 心理干預組與常規護理組FEV1/FVC 比較的Meta 分析

2.3.3 生活質量 共有2 項RCT[16,20]對老年COPD 病人生活質量進行評價，包含198 例病人。合并結果顯示：各研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=97%）。故采用隨機效應模型行Meta 分析，結果顯示：與常規護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后生活質量較高［MD=13.60，95%CI（7.15，20.04），P<0.000 1］，見圖7。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結果未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖7 心理干預組與常規護理組生活質量比較的Meta 分析

2.4 發表偏倚分析 發表偏倚是影響Meta 分析質量的一個重要因素，常用漏斗圖的對稱與否判斷是否存在發表偏倚。針對納入文獻量較多的結局指標（焦慮、抑郁）繪制漏斗圖，以納入研究SAS 評分、SDS 評分的MD 值作為橫坐標，以SE（MD）值作為縱坐標，利用軟件繪制漏斗圖，結果顯示：漏斗圖兩側不對稱，考慮納入文獻存在發表偏倚的可能性較大。見圖8 和圖9。

圖8 焦慮漏斗圖

3 討論

3.1 文獻方法學質量評價 本研究納入的原始文獻質量評價均為B 級，總體質量不佳，方法學質量有待進一步提高。在隨機序列生成中，有7 項研究[16-20,25,28]采用隨機數字表法，1 項研究[24]采用入院時間隨機分配方法，其余僅描述“隨機”，未明確隨機方法。所有文獻均未實施分配隱藏和盲法，一定程度上增加了偏倚風險，降低了研究的嚴謹性。同時倒漏斗圖形左右不對稱，表明所納入研究可能存在一定的發表偏倚。

3.2 心理干預有利于改善老年COPD 病人負性情緒和肺功能，提高病人生活質量 COPD 是一種不可逆轉的疾病，臨床治療的主要目的是提高病人生活質量，但隨著病情逐步加重和年齡增高，老年COPD 病人生活質量日益降低。已有老年COPD 病人生活質量研究表明，病人治療滿意度低于治療預期，他們常伴有孤立、焦慮、恐懼等負性情緒，心理狀態在病人整體幸福感中起著內在作用；同時，肺功能與病人負性情緒呈正相關，因此減少心理壓力有利于提高病人生活質量[9,31]。抗焦慮、抗抑郁藥物可通過恢復病人大腦中與焦慮、抑郁相關的神經遞質系統緩解病人負性情緒，但老年COPD 病人存在嚴重呼吸系統并發癥，其使用抗焦慮、抑郁藥物可能存在風險[32]。已有系統評價表明，心理干預可以改善胃腸道惡性腫瘤病人[33]、乳腺癌術后病人[34]、阿爾茨海默病病人[35]負性情緒。本研究結果表明，心理干預可以有效改善老年COPD 病人負性情緒及生活質量。目前的研究中，對老年COPD 病人心理干預的方法主要為心理評估、心理指導、護患溝通、健康教育和家庭情感支持等，其中，心理評估是通過了解和評估病人心理狀態，并根據病人自身情況制定具體的干預方案；心理指導包括心理行為干預、動機性訪談、認知干預、放松訓練等；護患溝通是通過加強與病人溝通，增進護患感情，認真傾聽并引導病人宣泄情感；健康教育是介紹COPD 知識和肺康復要點，鼓勵病人樹立正確觀念，減輕心理負擔，樹立信心；家庭情感支持是通過增強對病人家人的健康及心理教育，建立信心，指導病人康復。通過心理干預，醫護人員可以加強與病人的溝通交流，給予病人積極鼓勵與引導，同時宣傳COPD 知識，幫助病人強化對疾病的深刻認識，提升病人對生活的熱情，從而使其積極配合治療，改善生活質量和促進肺功能恢復。

3.3 本研究的局限性 ①納入研究均未實施分配隱藏和盲法，可能存在選擇性偏倚；②納入研究中心理干預實施周期、強度、評估時間點不同，可能存在一定的臨床異質性；③納入研究多為短期效果觀察，缺乏長期隨訪和后續的心理干預；④部分指標納入的研究數量較少，一定程度上影響了結論可靠性；⑤納入結局指標廣泛且不統一，缺乏對核心指標的關注，建議構建COPD 的核心指標集進行研究[36]。

4 小結

當前證據表明，心理干預可以有效改善老年COPD 病人負性情緒和提高病人生活質量，為高效率、低風險、低成本的干預措施。但受納入研究質量和隨訪時間限制，上述結論還需更多大樣本、高質量研究和長期隨訪進一步驗證。