基于RBRVS的績效分配模式在神經(jīng)外科護理單元績效管理中的應(yīng)用

徐小飛，劉 丹，高紅衛(wèi)，曹櫻花，朱玲玲*

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京100700；2.北京協(xié)和醫(yī)院

護理績效改革是公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，如何考核和分配是護理管理者關(guān)注的重點[1]。新醫(yī)改背景下，收支結(jié)余式績效分配模式已無法真正體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動量、技術(shù)及風險的差異，其局限性日趨顯著[2]。以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法[3]。研究表明，以RBRVS 評價護理項目能反映護士所投入的時間、操作復(fù)雜程度、風險程度和不同專科之間的職業(yè)成本等內(nèi)容，能明確到每個操作項目，實踐證明用其評價護理項目的技術(shù)含量較公正，得到了管理者和護士的認可[4-6]。將RBRVS 應(yīng)用于醫(yī)院績效考評，能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)護人員價值，提高工作積極性，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[7]。鑒于此，為適應(yīng)軍隊醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展要求，更好地調(diào)動臨床一線工作人員積極性，我中心自2018 年1 月開始實施基于RBRVS 的績效分配模式，護理單元實施多維度護理績效考核法，使用1 年效果滿意，現(xiàn)將考核方案和應(yīng)用體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心神經(jīng)外科護理單元設(shè)有床位43 張，護士17 名，均為女性，年齡21～36（25.62±3.45）歲；<25 歲者3 名，25～<30 歲者8 名，≥30 歲者6 名；本科6 名，專科11 名；主管護師1 名，護師6 名，護士10名。分別以2017 年1 月—2017 年12 月（實施前）及2018 年1 月—2018 年12 月（實施后）的績效分配模式作為觀察對象，前者采取常規(guī)的績效分配模式，后者采取基于RBRVS 的績效分配模式。

1.2 考核方法

1.2.1 常規(guī)績效分配模式 2017 年1 月—2017 年12月我中心神經(jīng)外科護理單元實施常規(guī)績效分配模式，即當月病人核算收入（藥品費、檢查費、治療費、材料費、放射費、手術(shù)費、化驗費、輸血費、護理費、化驗費、床位費、診療費等）減去科室應(yīng)攤成本（藥品成本、耗材成本、人力成本、設(shè)備折舊、保潔及垃圾處理、水電費、衛(wèi)生被服洗滌、醫(yī)療用房折舊等）得出當月利潤，按當月利潤的21%作為科室績效分配總額。科室按照醫(yī)護職稱系數(shù)進行績效分配。

1.2.2 基于RBRVS 的績效分配模式 2018 年1 月—2018 年12 月我中心神經(jīng)外科護理單元實施基于RBRVS 的績效分配模式。

1.2.2.1 成立綜合績效考評與分配辦公室 醫(yī)院成立綜合績效考評與分配辦公室，在分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下制定績效考評方案和實施細則，建立基于RBRVS 的護理績效津貼分配模式，并研發(fā)績效分配軟件，將護理單元績效進行一次性分配，各護理單元成立績效考核小組，負責護士的績效考評工作，并將護理單元制定的二次績效分配方案，上報至績效考評與分配辦公室獲批后實施。

1.2.2.2 醫(yī)院基于RBRVS 進行護理單元績效分配護理單元績效=[（護士執(zhí)行點數(shù)+護理協(xié)作點數(shù)+護理服務(wù)量點數(shù)×護理單元分類系數(shù)）×點單價－護理單元可控成本]×關(guān)鍵績效指標（KPI）考核結(jié)果×100%。其中，護士執(zhí)行點數(shù)為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取的可收費的護理項目的點數(shù)總和，單項護理項目點數(shù)配置由綜合績效考評與分配辦公室與第三方公司共同完成，護理項目中與RBRVS 有對應(yīng)關(guān)系的先對照完成，沒有對照關(guān)系的參照第三方公司內(nèi)部的標準點值對照并廣泛征求臨床醫(yī)護人員意見和建議制定，最終確定純護理項目358 項；護理協(xié)作點數(shù)為只能由醫(yī)護共同完成的診療項目，如大搶救等，醫(yī)護協(xié)作完成的項目護士獲得該項目1/2 點數(shù)；護理服務(wù)量點數(shù)包括出院數(shù)量、占床日數(shù)、手術(shù)人次等；護理單元分類系數(shù)由我中心護理組使用聚類分析法確定[8]，神經(jīng)外科為二類科室，其系數(shù)確定為1.15；點單價為9.5 元/點；護理單元可控成本包括科室護士工資金額的10%、不計價耗材成本、洗滌費、醫(yī)療垃圾處理費和信息科打印耗材成本費；KPI 是醫(yī)院綜合考評指標的實際得分率。

1.2.2.3 護理單元制定個人績效分配方案 綜合績效考評與分配辦公室制定護理績效個人分配基本原則，護理單元績效的90%按照工作量、工作質(zhì)量和獎懲情況進行分配，預(yù)留的10%由科室護士長自擬分配方案。護士個人績效=（90%護理單元績效總額÷護理單元崗位班次系數(shù)總和×個人崗位班次系數(shù)和×個人綜合護理質(zhì)量得分+獎懲績效）+10%的預(yù)留護理單元績效中護士個人所得。神經(jīng)外科護理單元績效分配方案的制定包括5 部分內(nèi)容。①確定護理單元績效考核小組成員與職責：科室通過個人自薦和全體護士無記名投票方式征集4 名熱愛護理績效管理、樂于奉獻的人員與護士長共同組成護理績效考核小組，其職責為熟悉并掌握醫(yī)院績效考核方案，組織制定科室績效考核方案，落實護理績效核算和實施績效面談，創(chuàng)建科學(xué)和諧的績效考核環(huán)境，總結(jié)績效工作中存在的問題，提出改進意見，建立良性績效運營狀態(tài)。②確立本護理單元個人崗位班次系數(shù)：崗位班次系數(shù)根據(jù)護理部推薦的系數(shù)結(jié)合科室情況進行調(diào)整，科室排班使用APN 排班方式。其中，A 班護士均為責任護士，班次分為A1 班和A2 班，A1 班主要負責病區(qū)內(nèi)重癥病人，A2 班主要負責病情相對穩(wěn)定的病人，每名護士分管病人不超過8 例。A1 班上班時間為07：30～12：00、14：00～17：30；A2 班上班時間為08：00～16：00；P 班上 班時間為16：00～24：00；N 班上班時間為00：00～08：00。輔助護士包括藥療護士、晨晚間護理護士等。各崗位班次系數(shù)由全體護士參加確定，最終系數(shù)取所有護士給出的分值平均值。最終確定A1 班崗位班次系數(shù)為1.2，A2 班崗位班次系數(shù)為1.1，P 班崗位班次系數(shù)為1.2，N 班崗位班次系數(shù)為1.3，輔助護士崗位班次系數(shù)為1.0。③制定個人護理質(zhì)量得分標準：個人護理質(zhì)量滿分為100 分，其以護理部制定的護理指標和專科質(zhì)量指標為考核標準，包括優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實情況、病區(qū)管理、急救物品、消毒隔離、護理文書、靜療管理、安全管理、護士崗位形象、專科護理質(zhì)量。評價標準為三級質(zhì)量控制結(jié)果，個人平均合格率不低于95%，急救物品合格率不低于100%。每月月底匯總個人質(zhì)量考核結(jié)果，與評價標準相比每下降1%，個人護理質(zhì)量得分下調(diào)1 分。④設(shè)定獎懲績效細則：績效考核小組廣泛征求護理組意見后設(shè)定獎懲細則，獎勵部分包括病人滿意度高，參加護理科研、護理教學(xué)及學(xué)術(shù)活動等；懲罰部分包括勞動紀律不良，發(fā)生護理差錯及事故，存在確定事實的護理投訴及考核不及格等。如每月滿意度調(diào)查排名前3 名分別獎勵300 元、200 元和100 元，收到病人表揚信提名或收獲錦旗1 面獎勵100元，發(fā)表統(tǒng)計源期刊論文每篇獎勵1 000 元，為醫(yī)院授課主講人每次課獎勵200 元，作為主講人參加科室授課每次獎勵100 元，發(fā)生遲到、早退、護理差錯事故及形成事實的護理投訴等按照醫(yī)院規(guī)章制度扣除相應(yīng)金額。所有落實的獎懲金額均由護理績效小組統(tǒng)計后公示。⑤制定10%的預(yù)留護理單元績效分配方案：經(jīng)績效小組提議，全體護士同意后，將10%的預(yù)留護理單元績效作為護士成長基金，主要用于護士參加院級以上含院級活動的獎勵和上一年度績效考評結(jié)果前5 名護士每人1 次外出學(xué)習的費用，完成前2 項分配后剩余部分按照年資進行階梯式等級分配。

1.2.2.4 開發(fā)并運用護理單元績效分配軟件 醫(yī)院為護理單元開發(fā)并提供績效分配軟件，該軟件根據(jù)個人績效分配方案設(shè)置參數(shù)，綜合績效考評與分配辦公室根據(jù)各護理單元排班方案錄入崗位班次系數(shù)，每月績效發(fā)放時，由績效辦錄入各護理單元績效總額，系統(tǒng)通過HIS 系統(tǒng)自動進行護士個人班次統(tǒng)計，并根據(jù)已設(shè)置的班次系數(shù)自動生成護理單元月總班次系數(shù)和護士月個人班次系數(shù)，科室績效考評小組只需錄入護士個人質(zhì)量考評結(jié)果、獎懲金額和個人成長基金內(nèi)容，由軟件自動生成月績效津貼報表。同時績效軟件也具備護理單元執(zhí)行點數(shù)、協(xié)作點數(shù)和護士可控成本的詳細清單查詢功能。

1.3 評價指標 ①績效津貼：比較常規(guī)績效分配模式和基于RBRVS 的績效分配模式實施期間，護士每季度人均績效津貼。②護士滿意度：于常規(guī)績效分配模式和基于RBRVS 的績效分配模式實施期間，由醫(yī)院聘請的第三方每半年使用陶紅等[9]設(shè)計的護士工作滿意度評定量表進行1 次護士工作滿意度調(diào)查。陶紅等[9]的護士工作滿意度評定量表由8 個因子（管理、工作負荷、與同事關(guān)系、工作本身、工資及福利、個人成長及發(fā)展、工作被認可、家庭/工作的平衡）、38 個項目構(gòu)成，Speaman-Brown 等折半信度系數(shù)為0.819（達0.8），量表折半信度較好。③績效統(tǒng)計耗時：比較常規(guī)績效分配模式和基于RBRVS 的績效分配模式實施期間，每班統(tǒng)計工作量耗時與每月績效分配耗時情況。常規(guī)績效分配模式實施期間，每班工作量統(tǒng)計耗時通過連續(xù)1 周監(jiān)測77 個班次每班個人統(tǒng)計工作量的耗時情況獲取。基于RBRVS 的績效分配模式實施后取消了每班個人工作量統(tǒng)計，每月護理績效小組核算績效分配花費時間，比較2017 年10 月—2017 年12 月績效核算平均耗時與2018 年1 月—2018 年3 月績效核算平均耗時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進行描述，采用χ2檢驗進行比較，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，采用t 檢驗進行比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護士人均績效津貼（見表1）

表1 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護士人均績效津貼（±s） 單位：元

表1 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護士人均績效津貼（±s） 單位：元

時間實施前實施后t 值P人數(shù)17 17第1 季度4 843.59±506.94 5 694.12±287.71－6.016<0.001第2 季度5 958.18±792.46 7 808.82±748.97－6.998<0.001第3 季度7 639.18±825.87 8 908.29±410.66－5.673<0.001第4 季度5 229.35±425.40 7 044.35±575.21－10.460<0.001

2.2 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護士滿 意度比較（見表2）

表2 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護士滿意度比較（±s） 單位：分

表2 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護士滿意度比較（±s） 單位：分

時間實施前實施后t 值P人次34 34管理4.15±0.33 4.13±0.23 0.290 0.773工作負荷3.04±0.28 3.13±0.17－1.602 0.115與同事關(guān)系4.42±0.27 4.50±0.28－1.199 0.235工作本身3.66±0.21 3.77±0.28－1.808 0.075工資及福利3.47±0.36 4.04±0.47－5.614<0.001個人成長及發(fā)展3.50±0.53 4.20±0.30－6.702 0.008工作被認可3.53±0.61 3.58±0.56－0.352 0.726家庭/工作的平衡3.55±0.58 3.61±0.57－0.430 0.669

2.3 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每班統(tǒng)計工作量耗時比較（見表3）

表3 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每班統(tǒng)計工作量耗時比較（±s） 單位：min

表3 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每班統(tǒng)計工作量耗時比較（±s） 單位：min

注：t=84.353，P<0.001。

時間實施前實施后時間2.98±0.31 0.00班次77 77

2.4 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每月績效分配耗時比較（見表4）

表4 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每月績效分配耗時比較（±s） 單位：min

表4 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每月績效分配耗時比較（±s） 單位：min

注：t=4.297，P=0.008。

時間實施前實施后時間26.83±5.78 11.38±2.32月數(shù)33

3 討論

3.1 基于RBRVS 的績效分配模式體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬 本研究中，基于RBRVS 的績效分配模式實施前后，每季度科室護士人均績效津貼金額提升（P<0.05）。隨著我國醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，以“收支結(jié)余”為主導(dǎo)的全成本核算無法確切體現(xiàn)臨床護理人員勞動量、技術(shù)水平以及風險差異[10]。而基于RBRVS 的績效分配方案將科室護理績效分配結(jié)果與科室醫(yī)療收入及設(shè)備成本脫鉤，有利于減少因購買大型設(shè)備成本支出等因素的干擾。其次，護理績效分配方案導(dǎo)向勞動強度大、風險高、技術(shù)性強的一線崗位，更能體現(xiàn)醫(yī)護人員的智慧和技術(shù)價值[11]。護士績效津貼按照工作時間計算，休息、病假等無績效津貼，同時，護士崗位班次系數(shù)權(quán)重設(shè)定偏向工作量大和風險高的崗位，體現(xiàn)出多勞多得。此外，護理考核方案中涉及各種質(zhì)量控制獎懲、病人表揚與投訴、科研論文產(chǎn)出等，傾向于工作能力強的優(yōu)秀護士，可以體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬[12]。

3.2 基于RBRVS 的績效分配模式有利于提高護士滿意度 表2 結(jié)果顯示：護士對工資及福利、個人成長及發(fā)展的滿意度提升（P<0.05）。護士了解護理工作是協(xié)作性較強的工作，考核只是體現(xiàn)相對價值，工作中和諧互助才是最重要的[13]。全員參與自我推薦及投票產(chǎn)生的護理績效考核小組成員使護士對績效小組成員認可度更高，在制定績效考核方案中績效小組廣泛征求全體護士意見，與護士共同制定質(zhì)量考核指標和獎懲標準，有利于提升護士對質(zhì)量標準的認知清晰度，幫助護士明確工作目標。每月進行績效公示和績效面談，同樣可以體現(xiàn)績效分配的公平、公開和公正原則，提升績效考核的透明度。將10%的預(yù)留護理單元績效作為護士成長基金用于優(yōu)秀護士外出學(xué)習資金等措施有利于提升護士對績效薪酬和發(fā)展機會的滿意度。3.3 基于RBRVS 的績效分配模式利用信息化助力提升護理績效管理效率和質(zhì)量 保障數(shù)據(jù)客觀、準確是護理績效薪酬改革的基礎(chǔ)。在眾多的數(shù)據(jù)采集項目中，以工作量統(tǒng)計最為煩瑣，耗時、易出錯[13]。醫(yī)院信息化建設(shè)水平直接影響著RBRVS 績效模式的實施，嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和管理要求設(shè)計的、集成度較高的信息系統(tǒng)，將極大地簡化績效數(shù)據(jù)采集過程[14]。常規(guī)績效分配模式以手工方式計算工作量，易發(fā)生數(shù)據(jù)遺漏和差錯，導(dǎo)致績效考核準確性下降，從而引起護士不滿[15]。開發(fā)和使用績效分配軟件，有利于使分配更客觀、公正、公平[16]。從表3 和表4 結(jié)果可見，應(yīng)用護理單元績效分配軟件有利于提升護理管理效率，其可以自動從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取并匯總護理單元各項操作項目數(shù)量，并根據(jù)預(yù)設(shè)項目點數(shù)計算護理單元的工作量。此外，護理單元績效分配軟件也可以自動統(tǒng)計護士班次，自動計算個人及合計班次系數(shù)，每月科室績效考評小組只需錄入護士個人質(zhì)量考評結(jié)果、獎懲金額和個人成長基金內(nèi)容，軟件即可自動生成月績效發(fā)放一覽表，其可在保障數(shù)據(jù)準確性的同時縮短績效統(tǒng)計耗時。

總之，RBRVS 項目點數(shù)計算與多維度績效考核法能進一步調(diào)動護士工作積極性，提升護士滿意度，進一步體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。信息助力臨床績效也有利于進一步提升績效管理效率和質(zhì)量。但基于RBRVS 的績效分配模式無法對不計價護理項目工作量進行體現(xiàn)，且其在可計價成本管控等方面仍存在問題，需進一步予以完善。