老年患者腦出血發病前抗凝藥物的使用與急性期血腫擴大的相關性

錢洪波 吳高遠 潘捷 殷駿 唐曉磊

(1安慶市第一人民醫院神經外科，安徽 安慶 246004；2安徽皖南醫學院第二附屬醫院基礎實驗室)

自發性腦出血(ICH)在多種腦卒中病例的預后較差，且隨著年齡的增長其發病率也逐步增加〔1〕。調查顯示，我國ICH的發病率遠高于歐美各國〔2,3〕，且ICH占所有腦卒中疾病的30%以上，超35%以上的ICH患者在發病后30 d內死亡，不足20%的患者能夠痊愈并完全恢復身體功能〔4〕。腦出血急性期血腫擴大是一種破壞性的ICH并發癥，是導致ICH患者臨床狀況惡化的重要因素〔5〕，此外還有研究顯示，老年ICH患者發病后血腫擴大的發生率更高〔6〕。血腫擴大通常被定義為ICH患者第2次CT檢查血腫體積超過首次CT檢查33%以上，自Brott等〔7〕研究發表以來，已有50多個指標被認為是與ICH患者急性期血腫擴大相關的危險因素，但由于不同學者對ICH患者急性期血腫擴大危險因素的研究方法不同，得出的結果也不盡相同〔8〕。本文擬分析老年ICH患者急性期血腫擴大的危險因素及其相關性。

1 資料與方法

1.1基本資料 回顧性分析2016年8月至2019年7月在安慶市第一人民醫院神經內科和神經外科確診為ICH的住院患者。ICH的診斷標準采用2010年出版的《中華人民共和國衛生行業標準:成人自發性腦出血診斷標準(WS320-2010)》〔9〕，所有病例經頭顱CT平掃確診。納入標準：①符合中華醫學會第4屆腦血管病學會制定的各類腦血管疾病診斷要點，且經過頭顱CT證實為ICH；②發病時間均在24 h內；③資料完整，并在入院24 h內進行第2次頭顱CT檢查。排除標準：①發病時間在24 h以上；②因腦外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形導致的腦出血；③因手術或死亡等原因未進行第2次CT掃描。共納入96例，年齡60～91周歲，其中男57例，年齡(74.18±9.44)歲；女39例，年齡(74.45±9.05)歲。

1.2研究方法 查閱ICH患者的病例資料，收集患者基本資料、病史、個人史、臨床特點及CT檢查結果。血腫大小的判定經頭顱CT檢查后采用多田公式法進行計算，血腫體積=血腫最大長徑×寬×層數/2。腦出血血腫擴大的診斷標準采用Brott標準進行判定，即腦出血患者第2次CT檢查的血腫體積超過首次CT檢查的33%以上。血腫擴大的判定均由同一位資深神經影像醫師獨立完成。根據腦出血患者血腫是否擴大分為血腫擴大組和未擴大組。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析及相關性分析。

2 結 果

2.1急性期血腫擴大發生率 96例患者中發生血腫擴大17例(17.71%)。其中<6 h發生血腫擴大11例(64.71%)，6～24 h 5例(29.41%)，>24 h 1例(5.88%)，血腫擴大發生在初次出血的同側部位13例(76.47%)，對側4例(23.53%)；且多為基底節出血：初始位置/持續出血為基底節/基底節10例(58.82%)，腦葉/腦葉2例(11.76%)，基底節/腦葉3例(17.65%)，腦葉/基底節1例(5.88%)，基底節/腦干1例(5.88%)。

2.2急性期血腫擴大的單因素分析 兩組男性、抗凝血藥物史、入院格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分、入院美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分和發病至首次CT的時間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性期血腫擴大單因素分析〔n(%)〕

2.3急性期血腫擴大的多因素分析 將單因素分析中具有統計學意義的因素作為自變量，急性期血腫擴大作為因變量進行多因素Logistic回歸分析。分析結果顯示男性、抗凝藥物史和發病至首次CT的時間是患者急性期血腫擴大的獨立危險因素，見表2。

2.4危險因素與急性期血腫擴大的相關性分析 將多因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的獨立危險因素與患者急性期是否血腫擴大進行相關性分析。結果顯示男性與抗凝藥物史與急性期血腫擴大呈正相關(R=0.21,R2=0.04，P=0.04;R=0.40，R2=0.16，P=0.00),發病至首次CT時間與急性期血腫擴大呈負相關(R=-0.30,R2=0.09，P=0.03),抗凝藥物史與急性期血腫擴大相關性最為顯著。

表2 急性期血腫擴大多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前關于ICH患者急性期血腫擴大的危險因素研究很多，主要研究指標包括血腫體積〔10〕、血腫形態〔11〕、血腫部位〔11〕、中性粒細胞與淋巴細胞比率〔12〕、飲酒〔13〕、GCS評分〔14〕等，且研究多局限于單因素分析。

本研究在單因素分析的基礎上對有統計學差異的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，這更符合實際情況，更能反映臨床患者的多因素作用。

本研究血腫擴大發生率接近Xu等〔15〕報道的16.8%，低于Ji等〔16〕報道的25.4%，這一差異可能與不同研究者對血腫擴大標準的定義及發病距首次CT的時間不一致相關。本研究結果提示我院神經科醫護人員應對男性、抗凝藥物史及發病至入院時間較短的ICH患者提高警惕，以防患者急性期血腫擴大，造成預后不良。彭小蘭等〔17〕研究表示，服用阿司匹林的高血壓腦出血患者發生血腫擴大的可能性更高。

雖然本研究得到了部分老年患者ICH急性期血腫擴大的危險因素，但仍存在一定的局限性。由于本研究是回顧性研究，導致缺失的病例數量較多，樣本數量較少且為單中心樣本，需要后續的研究繼續完善。Sansig等〔18〕研究顯示，ICH發作時使用抗凝血藥物治療對血腫是否擴大無顯著關聯，但龔細禮等〔19〕報道稱ICH發病前抗凝血藥物的使用會導致血腫擴大。這一問題將在收集更多的病例后進行分析。

綜上，男性、抗凝藥物史和發病至首次CT的時間是患者急性期血腫擴大的獨立危險因素，且均與急性期血腫擴大的發生具有相關性，但抗凝藥物史與急性期血腫擴大發生的相關性最強。