持續應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑治療缺血性腦卒中對rt-PA療效的影響

馬玉萍 閆曉潔 李曉華 王麗賢

(唐山康復醫療中心，河北 唐山 063000)

腦卒中居我國致死致殘性疾病第一位，發病率為(109.7～217.0)/10萬，死亡率為(161.0～141.8)/10萬，其中70%為缺血性腦卒中，發病率有逐年升高和年輕化的趨勢〔1〕。早期恢復腦血流灌注可挽救缺血半暗區，防止梗死面積擴大，降低梗死對神經功能的影響，改善預后，目前有關指南推薦的恢復腦血流再灌注的方式包括靜脈溶栓、動脈內溶栓、機械取栓、急性血管成形和支架術等，靜脈溶栓是應用最廣泛的治療方法〔2〕。阿替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)第二代溶栓藥物，廣泛用于發病后6 h內的急性缺血性腦卒靜脈溶栓治療，在血管再通率和出血并發癥等方面均有明顯優勢〔3〕。研究〔4〕顯示，部分接受靜脈溶栓治療的患者曾使用血管緊張素轉換抑制劑(ACEIs)和(或)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療高血壓、合并微量蛋白尿或充血性心力衰竭。ACEIs/ARB對腦缺血動物模型具有神經保護作用，臨床研究〔5〕顯示，腦卒中前抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統可與腦卒中嚴重程度降低和預后改善有關。但有研究〔6〕顯示，腦卒中急性期ACEIs/ARB的降壓作用可能具有負面影響。本研究觀察ACEIs/ARB持續應用對rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2018年8月唐山康復醫療中心院接受rt-PA溶栓治療的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①急性發病，經影像學檢查證實符合急性缺血性腦卒中的診斷標準〔7〕；②初次發病，發病時間<4.5 h；③經顱腦影像學檢查排除腦出血；④癱瘓肢體肌力≤Ⅲ級；⑤在唐山康復醫療中心行rt-PA溶栓并有完整預后記錄；⑥患者基本信息、實驗室數據、影像性資料保存完好可供分析。排除標準：①溶栓前癥狀明顯改善者；②合并溶栓禁忌證，無法完成溶栓治療者；③溶栓后自動出院者；④在外院完成溶栓治療者；⑤年齡≥80歲者。共納入患者173例，其中男93例，女80例；年齡53～78歲，中位年齡66歲。173例中共76例接受ACEIs/ARB治療(ACEIs/ARB組)，其中44例患者接受ACEIs治療，26例接受ARB治療，6例同時接受ACEIs和ARB治療。97例未接受ACEIs/ARB治療的為非ACEIs/ARB組。

1.2研究方法 患者均采用rt-PA溶栓，總量0.8 mg/kg，最大劑量90 mg，加入生理鹽水250 ml中靜滴，90 min內滴完，次日經頭顱CT證實無出血后，服用阿司匹林300 mg，1次/d，共服用10 d，后改為75 mg/d的維持劑量。以90 d改良Rankin量表(mRS)評分進行療效評價，mRS評分≤2分為預后良好，>2分為預后不良〔5〕。收集患者性別、年齡、發病至溶栓時間、病史、個人史、基線血壓、血糖、血脂、用藥史等資料，觀察上述資料與預后的相關性。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、二分類多因素Logistic分析。

2 結 果

2.1ACEIs/ARB治療患者臨床特征 ACEIs/ARB治療組與非ACEIs/ARB治療組性別、年齡、房顫史、基線美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、基線血糖、預后不良等方面均存在統計學差異(P<0.05)，ACEIs/ARB治療組和非ACEIs/ARB治療組體重指數、發病至溶栓時間、糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病史、基線收縮壓、基線舒張壓、基線低密度脂蛋白和rt-PA劑量等相比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ACEIs/ARB治療和非治療患者的臨床特征

2.2影響患者預后因素的多因素分析 以預后是否良好作為應變量，以性別、年齡、房顫史、基線NIHSS評分、基線血糖、預后不良為自變量，將自變量引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示，年齡(OR=1.175，P=0.012)、基線血糖(OR=4.105，P<0.001)和房顫史(OR=11.335，P<0.001)是影響患者預后的獨立因素，而ACEIs/ARB治療不是影響預后的獨立因素(P>0.05)。見表2。

表2 影響患者預后因素的多因素分析

3 討 論

rt-PA是一種糖蛋白，與纖維蛋白結合后可誘導纖溶酶原變為纖溶酶并溶解血栓，是缺血性腦卒中、急性心肌梗死等缺血性心腦血管疾病的常用靜脈溶栓藥物〔8，9〕。研究〔10，11〕顯示，rt-PA對發病4.5 h的急性缺血性腦卒中患者均有較好的溶栓效果，可顯著改善患者的NIHSS評分和Barthel評分，因此本研究將患者入組標準定義為發病后4.5 h內。

本研究單因素分析顯示，ACEIs/ARB患者與非ACEIs/ARB患者預后存在差異，但多因素分析并未表現出差異，結果不支持ACEIs/ARB對急性腦卒中rt-PA溶栓結果有顯著影響。本研究中ACEIs/ARB治療患者為76例，占所有患者的43.93%，所占比例較大，本研究結論是通過多因素分析，平衡其他臨床特征以后得出的，因此，雖然不是前瞻性隨機對照研究，研究結果具有可信度。本研究的局限性在于：①本研究患者全部來源于同一醫院，為單中心研究，研究結論尚需要大樣本、多中心的研究進一步論證；②本研究納入的患者為溶栓時間窗為4.5 h以內的患者，因為患者發病的時間、地點不同，部分患者不能在4.5 h時間窗內入院，臨床常見超時間溶栓治療患者，對超時間窗溶栓患者，本研究結論的可信性尚需要進一步研究探討。

綜上所述，經過基線特征調整后，持續應用ACEIs/ARB對rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中患者的預后結果沒有影響。