高頻超聲聯合超聲彈性成像在老年甲狀腺無增強表現結節鑒別診斷中的應用

徐濤 朱憶萍 楊禮 謝懿漫

(遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)，貴州 遵義 563000)

超聲造影是診斷甲狀腺結節的首選手段，準確率較高，且具有操作簡單、安全無創等多種優點〔1〕。超聲造影雖可檢出甲狀腺結節，但部分惡性甲狀腺結節可表現為低增強或無增強，而良性甲狀腺結節也可表現為無增強，導致造影表現重疊，難以準確對甲狀腺結節良、惡性鑒別，很可能無法及時接受最有效的治療，危及患者的生命安全〔2,3〕。高頻超聲是常規超聲技術經不斷發展后得到的產物，其分辨力高，可準確檢出2～4 mm結節，具有費用低廉、可反復追蹤觀察等優點，現已廣泛用于鑒別診斷甲狀腺結節良、惡性，但極易受到多種因素干擾導致錯誤判斷〔4,5〕。超聲彈性成像也是主要的超聲診斷技術，可用于常規超聲無法探測的腫瘤及擴散疾病，已被證實在乳腺、甲狀腺、前列腺等多種疾病的診斷中具有巨大優勢及前景〔6〕。結合高頻超聲與超聲彈性成像的優勢與局限，推測將二者聯合應用效果更好。本研究擬分析高頻超聲聯合超聲彈性成像鑒別診斷老年甲狀腺無增強表現結節的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年1月至2020年1月遵義醫科大學第三附屬醫院120例接受頸部超聲造影檢查無增強表現的老年甲狀腺結節患者臨床資料，其中男62例，女58例；年齡60～75歲，平均(67.94±3.63)歲；體重指數17.96～25.28 kg/m2，平均(21.65±1.47)kg/m2；合并基礎疾病：高血壓30例，糖尿病29例。納入標準：①均經超聲造影檢查，且無增強表現；②均為單發病灶，結節最大直徑≤1 cm；③超聲檢查顯示結節均為實性，呈極低回聲；④結節內均無血流信號。排除標準：①甲狀腺結節前方含粗大鈣化，后方伴聲影；②超聲檢查禁忌；③心、肝、腎等臟器功能障礙；④血液系統、免疫系統疾病。

1.2手術病理檢查 全部患者接受手術治療，術后取適量結節組織，經固定、脫水等相關處理包埋、切片，后送至實驗室行病理檢查。

1.3超聲造影 選擇超聲造影模式，選用六氟化硫造影劑(生產企業Bracco Suisse SA 31,Chemin de la Galaise,CH-1228,Plan-Les-Ouates，Switzerland，進口藥品注冊證號：H20120527,批準文號：國藥準字J20130045)，六氟化硫59 mg和生理鹽水5 ml進行混合配制，于肘靜脈團注2.4 ml，然后注入5.0 ml生理鹽水沖管，存儲超聲造影動態圖像。

1.4高頻超聲 選用荷蘭飛利浦公司提供的EP1Q5彩色超聲診斷儀，設置探頭頻率為5～12 MHz。全部患者平臥位，將肩部抬高，盡量將頸前區充分暴露，探查至病灶組織后仔細觀察病灶組織的大小、形態及邊界等情況，測量結節內及周邊的血流速度和阻力指數。并對血流情況進行Adler分級，Ⅰ級：結節周圍無血流信號或血流信號較少；Ⅱ級：結節周圍有較多血流信號，內部無血流信號或血流信號少；Ⅲ級：結節周圍和內部均有豐富血流信號。

1.5超聲彈性成像 選取彈性成像模式。偏移患者頭部，保持探頭為垂直狀態。探頭輕放于患者皮膚上，頻率為2次/s，深度為1～2 mm，壓力指數以3或4最佳。可多次、重復輕放探頭，直至獲取穩定且最佳彈性成像畫面，并保存圖像，觀察圖像的顏色進行結節良、惡性判定。

1.6影像學評估方法 由2名具有豐富經驗的影像診斷醫師采用雙盲法診斷，若二者在出現不一致的情況下應讓更高級別的醫生判斷，并以高級別醫生判斷結果作為最終結果。

1.7統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、χ2檢驗、Kappa一致性檢驗，κ值<0.40，一致性較差；0.40～0.75，一致性一般；≥0.75一致性較好。

2 結 果

2.1手術病理結果 120例老年甲狀腺無增強表現結節患者，經手術病理結果檢出100例(83.33%)良性，20例(16.67%)為惡性。100例良性甲狀腺結節患者中，結節性甲狀腺腫43例(43.00%)，腺瘤49例(49.00%)，不典型甲狀腺增生8例(8.00%)。20例惡性甲狀腺結節患者中，甲狀腺乳頭狀腺癌11例(55.00%)，髓樣癌2例(10.00%)，濾泡狀癌7例(35.00%)。

2.2高頻超聲、超聲彈性成像單獨及聯合鑒別診斷老年甲狀腺無增強表現結節結果 高頻超聲、超聲彈性成像二者單獨及聯合鑒別診斷老年甲狀腺無增強表現結節與金標準的一致性κ值為分別為0.155、0.441、0.880，較其他兩種方法單獨應用，聯合鑒別診斷與金標準的一致性更好。見表1。

表1 高頻超聲鑒別診斷結果(n)

2.3診斷效能 單純采用高頻超聲、超聲彈性成像與聯合檢查的準確度、特異度、陽性預測值對比差異無統計意義(P>0.05)；相較于單純采用高頻超聲、超聲彈性成像，聯合的敏感度、陰性預測值均較高(P<0.05)。見表2。

表2 高頻超聲、超聲彈性成像單獨及聯合鑒別診斷價值比較〔%(n/N)〕

2.4影像學特征 高頻超聲良性甲狀腺結節：邊界清晰，均勻內部回聲，且有規則的形態，未見鈣化灶或較小；惡性甲狀腺結節：邊界大多模糊，內部回聲不均勻且存在細小、點狀的高回聲，結節周圍薄厚不均勻且不光滑，包膜不明顯。超聲彈性成像：依據超聲彈性成像顯示顏色判定甲狀腺無增強表現結節的良、惡性。1級：病變組織顯示藍色中等應變區；2級：大范圍病變組織呈藍色中等應變區；3級：大范圍病變組織呈紅色無應變區；4級：全部病變組織為紅色無應變區。1～2級主要判定甲狀腺良性結節，3～4級主要判定為甲狀腺癌。

3 討 論

多數良性甲狀腺結節較安全，可觀察，經腺瘤手術可徹底根治；而惡性結節多見分化型甲狀腺癌，需接受手術治療，多數可徹底根治，但晚期病變則需同時接受綜合治療，以減少癌細胞遠處轉移發生，這類病變的甲狀腺結節危害性極大〔7，8〕。

超聲造影在鑒別診斷甲狀腺結節良、惡性的應用中有一定價值〔9〕。研究指出，惡性結節的直徑越大，結節內血液供應越豐富，超過2 cm的甲狀腺癌常呈高增強；1～2 cm的甲狀腺癌常呈中等或偏低增強；小于1 cm的甲狀腺癌常呈低增強或無增強〔10〕。惡性甲狀腺結節的整個生長發育過程包括血管前期和血管期。癌細胞在血管前期通常為無新生血管形成的細胞團，生長速度較慢，在進入血管期后，新生血管開始形成，但因結節較小，微血管發育尚不成熟，導致超聲造影表現呈低或無增強，而大部分良性甲狀腺結節表現為無增強，良、惡性極易混淆，鑒別診斷的準確性較低〔11，12〕。高頻超聲是常用超聲技術之一，對患者影響較小，具有簡單便捷、無痛無創等優點。高頻超聲可對甲狀腺結節形態、縱橫比及結節血供等情況進行觀察，從而對甲狀腺結節良、惡性鑒別診斷〔13〕。但高頻超聲無法有效獲取結節軟硬度相關信息，通常通過醫生觸診獲取，具有主觀性；且高頻超聲的部分聲像圖錯綜復雜，極易對鑒別診斷準確性產生不良影響，仍存在誤診率〔14〕。故在實際鑒別診斷甲狀腺無增強表現結節時，臨床多建議綜合患者的臨床表現、磁共振成像(MRI)特征等多種方法輔助診斷，提高診斷準確性〔15〕。

超聲彈性成像可有效獲取組織硬度信息，該技術主要利用彈性力學、生物力學等信息經軟件計算后，生成相關的信號變化，并采用彩色編碼使興趣區信號成像，最終呈現結節彈性成像圖，閱片可根據彈性形變的程度對結節硬度信息進行反饋，不同結節性質硬度存在差異，結節硬度較大則高度懷疑惡性〔16～18〕。本研究結果表明高頻超聲聯合超聲彈性成像用于鑒別診斷老年甲狀腺無增強表現結節的實用價值更高。

綜上，高頻超聲聯合超聲彈性成像用于老年甲狀腺無增強表現結節鑒別診斷的靈敏度更高，與病理結果的一致性更好，且具有簡單便捷、安全無創的優點。