社區高血壓患者社會支持與心理彈性的關系：自我效能的中介效應分析

李志敏 張會敏 高杰 張瑞芹 王華 于海珍

(1焦作同仁醫院，河南 焦作 454000；2新鄉醫學院護理學院；3新鄉市市直機關醫院；4河南省疾病預防控制中心門診部)

高血壓是我國最常見的慢性非傳染性疾病之一，近年來患病率呈持續上升的趨勢〔1〕。由于病程長，高血壓患者需要長期服用藥物進行治療，因此，在漫長的治療過程中，患者不僅要忍受疾病所帶來的身體上的痛楚，大部分家庭還要承擔一定的經濟壓力，有的甚至還會影響正常的工作和生活，這些都可能導致患者出現焦慮、抑郁等不良心理情緒〔2〕，會進一步影響患者治療依從性和降壓效果。心理彈性是一種積極的心理狀態，美國心理學會將心理彈性定義為個體面對困境、壓力時所表現出來的良好適應能力〔3〕。研究顯示社會支持和自我效能是影響心理彈性的重要影響因素〔4〕，但對漢族和回族高血壓患者心理彈性影響因素的研究未見報道。本研究旨在探討高血壓患者社會支持、自我效能和心理彈性三者之間的關系，了解心理彈性的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 利用便利抽樣法，2018年5月至2019年2月選取河南省某市社區衛生高血壓患者401例。研究對象均簽署知情同意書。入選標準：①原發性高血壓患者，年齡≥18歲；②符合高血壓診斷標準〔1〕：未使用降壓藥情況下收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；③能夠進行正常語言溝通與交流；④愿意配合參與調查。排除標準：①不愿意參與調查研究者；②語言溝通交流障礙。

1.2調查方法 ①一般人口學資料調查表：課題組成員查閱文獻后編制初稿，初步調查后，經專家小組討論、修改確定終稿。具體內容包括：性別、年齡、婚姻狀況、職業、受教育程度、費用支付方式、目前血壓值、家庭月收入等。②社會支持評定量表(SSRS)〔5〕用來測量個體與社會的關系，即社會支持水平。SSRS共3個維度，客觀支持、主觀支持及對支持利用度，共10個條目，分值12～66分，該量表得分越高者其社會支持水平越高。量表內部一致性較好，Cronbach α系數為0.91，重測Cronbach α系數為0.81。③中文版自我效能量表(GSES)〔6〕共10個條目，單維度，采用Likert 4級評分法，總分10～40分，得分越高者其自我效能水平越高，該量表Cronbach α系數0.87，重測Cronbach α系數0.89，信效度良好。④心理彈性量表(CD-RISC)〔7〕，分為3個維度：堅韌、自強、樂觀，共25個條目，該量表分為0～4級：從來不、很少、有時、經常、一直如此，得分分別為0～4分，得分越高表明其心理彈性越好。中文版量表Cronbach α系數為0.91。

1.3質量控制 本課題組成員經過統一培訓，考核通過后進行問卷調查，采用統一指導語向高血壓患者介紹本次調查的目的和意義，并簽署知情同意書，由患者現場作答，無法自行填寫者可以由調查者協助完成，當場進行問卷質量的審核，問卷共發放410份，回收有效問卷401份(97.80%)。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、方差分析、Pearson法、分層回歸，并用Amos24.0軟件進行Bootstrap方法構建社會支持、自我效能、心理彈性三者的中介效應模型。

2 結 果

2.1社區高血壓患者社會支持和自我效能得分情況 社區高血壓患者社會支持(50.93±7.83)分，其中主觀支持(27.54±4.09)分，客觀支持(15.59±3.87)分，支持利用度(8.30±2.23)分；自我效能(28.88±6.14)分。

2.2一般人口學變量對社區高血壓患者自我效能的影響 年齡、民族、文化程度及家庭月收入對高血壓患者自我效能影響有明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 一般人口學變量對高血壓患者自我效能影響的單因素分析分)

2.3社區高血壓患者心理彈性得分及一般人口學變量對心理彈性的影響 心理彈性總分為(68.86±15.11)分，各維度得分如下：堅韌維度得分為(36.41±9.01)分，自強維度得分為(21.96±4.68)分，樂觀維度得分為(10.50±2.25)分。年齡、民族、文化程度及婚姻狀況對心理彈性水平的影響差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 一般人口學變量對高血壓患者心理彈性影響的單因素分析分)

2.4社區高血壓患者社會支持、自我效能和心理彈性的相關性 分析高血壓患者社會支持、自我效能與心理彈性呈顯著正相關(P<0.01)，社會支持與自我效能呈顯著正相關(P<0.01)，見表3。

表3 高血壓患者社會支持及各維度、自我效能與心理彈性及各維度相關性分析(r值)

2.5高血壓患者心理彈性的多元逐步回歸 將高血壓患者心理彈性作為因變量，第一層自變量為年齡(1≤30歲、2=31～40歲、3=41～50歲、4=51～60歲、5=≥61)、民族(1=漢族、2=回族)、文化程度(1=小學及以下、2=初中、3=中專及高中、4=大專、5=本科及以上，轉換成啞變量)、婚姻狀況(1=未婚、2=已婚、3=離異、4=喪偶，轉化成啞變量)，第二層自變量為社會支持及其各維度、第三層自變量為自我效能，進行多元逐步回歸分析。結果表明，回歸模型納入4個自變量(社會支持、主觀支持、支持利用度和自我效能)，心理彈性總變異的76.7%能夠由這4個自變量來解釋，見表4。

表4 高血壓患者心理彈性線性回歸分析結果

模型3：R2=0.770，調整后R2=0.767，F=264.230，P<0.001

2.6高血壓患者自我效能在社會支持和心理彈性間的中介效應模型 本研究將心理彈性作為因變量，社會支持作為自變量，自我效能作為中介變量建立結構方程模型。正態性檢驗模型中的各個變量，結果要求偏度、峰度的絕對值均<3，結果表明各變量分布符合要求。見表5。

表5 各變量的正態分布檢驗

結構方程模型構建如圖1。圖中各路徑顯示達到顯著水平(P<0.05)，社會支持、自我效能、心理彈性三者之間的效應如下：社會支持對心理彈性直接效應值0.25，自我效能作為社會支持與心理彈性的中介效應值0.47(0.69×0.68)，社會支持對心理彈性總效應值0.72(0.25+0.47)，中介效應比例0.65(0.47/0.72)。中介效應驗證使用Bootstrap法，95%CI是0.418～0.534，其中不包括0，表明中介效應達到顯著水平。結果顯示，自我效能起部分中介效應，中介效應為65%。

圖1 原發性高血壓患者心理彈性影響因素的路徑分析

3 討 論

本研究中高血壓患者自我效能得分高于龍丹丹等〔8〕對拉薩市高血壓患者自我效能感水平得分，分析原因可能是高血壓患者由于接受長期治療，對患者身心帶來不利影響，從而降低自我效能水平。本調查發現自我效能得分最高是40歲以下高血壓患者，年齡越大，患者各器官功能下降、解決問題和應對問題反應遲鈍，患者自我效能受到嚴重影響。不同民族高血壓患者自我效能得分不同，漢族高血壓患者自我效能高于回族高血壓患者，可能與本研究中漢族人群居住的密集程度有關，目前高血壓患者自我效能在各個民族方面開展研究不多。自我效能受文化程度影響，研究發現本科及以上高血壓患者自我效能得分高于其他文化程度患者，因為學歷越高，患者擁有的知識水平越高，對疾病的認知能力越強，因此更容易面對疾病。高血壓作為一種長期、慢性疾病，長期服藥治療，給患者及家人帶來了心理和經濟壓力，家庭月收入越高的患者，疾病負擔越輕，患者自我效能水平就越高。支付方式、婚姻狀況病程對高血壓患者無影響，不同于以往研究。

本研究中高血壓患者心理彈性得分及三個維度得分高于張旭榮等〔9〕對老年高血壓患者的研究，低于Connor等〔7〕對美國社區人群的研究。

研究中年齡段41～60歲患者，心理彈性水平最低，患者61歲以后心理彈性水平比中年略有增加，原因可能是隨著年齡的增長，具有豐富的人生經歷的高血壓患者，對待疾病表現出強抗壓能力、良好的心理狀態。漢族高血壓患者心理彈性水平高于回族高血壓患者，可能與本次調查研究涉及的社區是漢族的聚居地，回族較少，由于種族不同，漢族人群之間溝通交流較多，患者之間對疾病知識探討和成功經驗分享機會就多，增加了對疾病知識了解程度，進而促進心理健康水平。目前國內針對不同種族〔10～12〕，不同地區對高血壓患者進行了大量實證研究。不同文化程度高血壓患者心理彈性水平不一致，本次調查研究發現中小學及以下文化程度患者心理彈性水平較高，可能由于文化程度低的患者對疾病知識了解較少，不會過多思考疾病治療與預后，能較好遵醫囑服藥。陳娟等〔13〕研究表明患者文化程度能夠影響其自身心理彈性水平，文化程度越高，心理彈性水平越好。文化程度高的患者，受教育程度高，對于疾病相關知識的理解能力較強，對疾病治療時的配合度較高，因此，提示醫護人員對于不同文化程度的患者要采取不同方式與患者進行溝通與交流，這樣才能全面提高患者心理彈性水平。另外，婚姻狀況影響高血壓患者心理彈性水平，已婚患者心理彈性水平最高，離異患者心理彈性水平最低，與馬娟〔14〕研究結果相同。高血壓是慢性疾病，已婚患者在疾病治療過程中，配偶會給予更大的幫助、關心，因此面對疾病，表現從容、自信，愿意配合各種方式治療，利于血壓控制〔15〕。以往研究發現〔16〕，高血壓患者病程越長越有利于其在治療過程中對疾病有更深刻的認知和了解，利于患者積極面對疾病，但在本研究中發現病程對高血壓患者心理彈性水平無影響。

本研究結果說明社會支持水平越高，心理彈性水平越高，與馬娟〔14〕的研究結果一致。有研究發現家庭和夫妻之間良好的社會支持，可以提高圍生期女性心理彈性水平〔17〕。多元逐步回歸分析結果顯示，高血壓患者社會支持中支持利用度是心理彈性的影響因素，對于獲得的各種支持和幫助，患者只有主動接受并樹立康復信念，才能改善疾病焦慮狀態，積極主動配合治療。

本研究結果說明，自我效能水平越高，心理彈性水平就越好。王婧等〔18〕對2型糖尿病病人研究表明，自我效能高的患者，能夠擁有良好的生活方式，在面對疾病時自信心能夠將血糖控制在理想的水平，自我效能能夠顯著預測心理彈性，與本研究結果一致。患者自我效能水平高低能夠影響其心理健康水平。高血壓患者自我效能水平越高，患者自身對疾病的認知能力就會越強，就能夠具有更大的自信心來面對疾病帶來的挑戰，與French等〔19〕研究結論相符。Seangpraw等〔20〕對社區高血壓人群進行研究，對自我效能高的患者采取飲食干預，利于降低血壓，提升心理健康。要多使用鼓勵性語言，建議患者之間加強疾病知識正性的溝通和交流，多吸取患者之間的經驗和教訓，增加對疾病知識的理解，增強戰勝疾病的自信心，增進患者自我效能的提升，進而提高心理彈性水平。

結構方程模型中介效應顯示，自我效能中介效應量占65.00%，說明社會支持可以直接影響心理彈性，也可以通過自我效能間接影響心理彈性，與趙倩倩等〔21〕對肺癌患者的研究結果一致。社會支持能夠正向預測自我效能，而社會支持水平高的高血壓患者，家庭和諧、人際關系較好，能積極配合各種治療方案，疾病控制好，并發癥少，自信心增強，不斷提高自我效能。自我效能水平的提升，提高患者面對疾病時的自信，使患者主動地采取積極的方法應對疾病帶來的緊張不安、不適感，最終提高心理彈性水平。

高血壓患者心理彈性水平處于高水平，影響患者心理彈性水平因素較為復雜。因此，醫護人員可以指導患者多加利用自身外部各種社會資源、幫助和支持，同時對高血壓患者采取針對性的心理指導和健康宣教并采取一定干預措施，增強其面對疾病信心，提高治療依從性，提升其心理健康水平和心理彈性水平，進而改善患者生活質量。本研究為橫斷面調查，今后可以從心理彈性的主要影響因素進行干預，采取針對性措施，提高患者心理彈性。