腦梗死伴吞咽障礙患者食管球囊擴張術后護理效果分析

任燕燕，賀菲菲，李豐芹，石琳琳，姚玉波

吞咽障礙是腦梗死最為常見的后遺癥之一，患者表現為進食困難、難以言語交流，并由此引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1]，部分患者甚至拒絕進食，嚴重影響生活質量。食管球囊擴張術是治療吞咽障礙的常用方法[2]，但術后仍需個體化的護理干預以提高治療效果。本研究探討腦梗死伴吞咽障礙患者食管球囊擴張術后的護理效果，并總結相關護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2020年4月我院收治的腦梗死伴吞咽障礙患者92例，住院期間均接受食管球囊擴張術治療。術后采取常規(guī)護理46例為對照組，采取預見性護理46例為觀察組。

納入標準：①經顱腦CT或MRI確診為腦梗死，首次發(fā)??；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定為中—重度卒中或重度卒中；③本次發(fā)病前無吞咽障礙癥狀。排除標準：①精神障礙；②意識不清、難以配合；③合并全身性疾病，不能耐受本次護理干預措施。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 食管球囊擴張術

丁卡因對鼻腔局部麻醉，將帶有球囊的硅膠導管從鼻腔進入食管內，明確環(huán)咽肌位置并完全穿過，向導管球囊內注水6 mL使其擴張，頂住針栓防止水逆流。緩慢將導管向外拉，有阻力時即處于環(huán)咽肌下緣位置。適量排出球囊內水，囑患者吞咽球囊并同時反復提拉導管。阻力減退、有突破感時排空球囊內水。每日1次，每次反復操作8～10個循環(huán)，擴張環(huán)咽肌，治療滿4 周或恢復經口進食時停止治療。

1.2.2 護理方法

對所有受試者監(jiān)護人均詳細解釋患者病情、護理干預的必要性、具體實施措施，介紹預見性護理干預的優(yōu)點及可能涉及的問題(如增加經濟負擔等)，依據其自愿選擇結果實施相應的護理干預措施。

對照組在神經內科常規(guī)護理基礎上，接受吞咽訓練干預：①吮吸和喉部訓練：患者本人或家屬在食指上戴上清潔橡膠套，囑患者進行吮吸練習，鍛煉嘴唇的活動能力。此外，囑患者將手指置于甲狀軟骨上，面對鏡子，觀察和感受吞咽訓練時軟骨運動，后續(xù)可指導患者將兩個動作連貫起來。②空吞咽訓練：主動進行空吞咽練習，護理人員可使用冰棉棒刺激患者咽后壁、軟腭以及舌根，刺激患者完成空吞咽動作[3]。③舌運動訓練：將舌盡量伸出，使舌環(huán)繞上下嘴唇做上、下、左、右旋轉運動，每次擺動盡可能靠近嘴角。完成嘴唇周圍旋轉動作后，將舌向上頂住上顎2～5 s再放松。每項訓練強度不固定，以患者自身耐受程度為準[4]。依據訓練效果，逐步進行攝食訓練，由飲水訓練逐漸向正常飲食過渡。

觀察組在對照組護理基礎上，增加預見性護理措施。制定方案：成立護理干預專項小組，以護士長為組長，主管醫(yī)師、管床護士為骨干，并吸收2～3名主管護師及以上職稱護理人員為成員。主管醫(yī)師負責評估患者病情，決定能否實施吞咽訓練干預；管床護士依據患者病情，在護士長指導下制定針對性、個體化的護理干預措施；其余成員依據患者病情及自身護理經驗提出意見和建議，形成最終方案，并征得患者監(jiān)護人同意。實施方案：主要步驟如下：①體位：進食前調節(jié)體位為頭前傾、軀干35°～ 45°仰臥位。如出現嘔吐，可迅速將患者頭部偏向一側，吸出嘔吐物。對于部分不能經口進食的患者，進食采取胃管鼻飼方法，注意控制飲食的溫度，38 ℃即可，飲食量每次約200～300 mL。進食后，囑患者繼續(xù)保持上述體位至少0.5 h，在此期間避免進行翻身拍背、吸痰或其他治療。②口腔護理：注意餐后口腔清潔，對于可經口進食的患者，在進食后使用洗必泰漱口液，鼻飼者由護理人員進行口腔清潔，避免口腔感染。③呼吸訓練：囑患者以腹式呼吸為主，囑患者深呼氣、憋氣、咳嗽，可將一只手放于腹部，在呼吸時給予適當力度。腹式呼吸完成較好者，給予吹紙巾、吹氣球等抗阻呼吸鍛煉。④其他：在進行吞咽功能訓練或進食時，保證周圍環(huán)境安靜，避免噪音干擾。經口進食者注意觀察患者進食速度和一口量，鼻飼者注意有無胃潴留。同時對患者及家屬進行心理疏導，樹立治療和護理的信心，提高認知能力和依從性，降低護理風險。評估與反饋：護士長、主管醫(yī)師及其余小組成員每周對患者吞咽功能、訓練配合度進行評估，依據吞咽功能恢復情況及患者耐受情況調整訓練強度，必要時終止訓練。

1.2.3 觀察指標

護理時間均為4周，評估兩組受試者下列指標：①吞咽功能[5]：采用洼田飲水試驗，Ⅰ級：患者于5 s飲水完畢，未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級：分2次喝完，未發(fā)生嗆咳；Ⅲ級：1次喝完，但發(fā)生嗆咳；Ⅳ級：2次喝完，發(fā)生嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以完成正常飲水。療效評估：飲水試驗恢復至Ⅰ級為治愈，等級上升2級為顯效，等級上升1級為有效，等級無變化或下降為無效?？傆行?治愈+顯效+有效。②并發(fā)癥：包括誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良。

1.2.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0軟件，計數資料采用等級資料的秩和檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能

92例患者均獲得全程護理，無中途終止現象。觀察組洼田飲水試驗改善率為95.65%，優(yōu)于對照組的78.26%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護理后兩組患者吞咽功能改善情況比較 例(%)

2.2 并發(fā)癥

護理干預期間，對照組發(fā)生誤吸6例，吸入性肺炎1例，營養(yǎng)不良1例，總發(fā)生率為17.39%；觀察組發(fā)生誤吸4例，吸入性肺炎1例，總發(fā)生率為10.86%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.358 3,P=0.549 4)。

3 討論

對于腦梗死患者，不論出現真性球麻痹、假性球麻痹或單側皮質腦干束受損，均可發(fā)生吞咽功能障礙癥狀。吞咽困難可引起誤吸、吸入性肺炎或其他并發(fā)癥，增加治療難度，延長住院時間，嚴重者可發(fā)生窒息并危及生命[6-7]。因此，對腦梗死伴吞咽障礙患者提供合理的護理干預極為重要。

正常吞咽過程主要分為食管期、咽喉期及口腔期，包括隨意運動、反射運動和蠕動運動。而吞咽障礙患者食管期、咽喉期吞咽困難。由于在吞咽過程中依靠舌將食團向后推，故訓練重點為舌肌和吞咽肌群。食管球囊擴張術是治療吞咽障礙的有效手段，通過對環(huán)咽肌進行反復性和機械性的擴張和牽拉，促進了環(huán)咽肌的開閉和咽縮肌的收縮，增加吞咽順應性[8-9]。而球囊在吞咽過程中通過節(jié)律性的收縮和舒張，刺激中樞模式發(fā)生器的神經元，調控咽期反射性活動及模式化順序運動，有效改善吞咽功能。

在食管球囊擴張術后的護理干預中，常規(guī)方式為針對性護理，如進行吮吸和喉部訓練、空吞咽訓練以及舌運動訓練，旨在提高患者舌、咽喉的活動和吞咽能力[10-12]。該護理方案并沒有對可能發(fā)生的風險事件，如誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等，進行預見性干預，以及對患者生活質量的關注度不高，故對吞咽困難和生活質量的整體改善程度有限。

鑒于常規(guī)護理方案的不足，作者對此類患者采取預見性的護理措施。針對誤吸和嗆咳，采取改善進食前后患者體位、控制飲食溫度和單次進食量；針對口腔感染，在進食后及時進行口腔護理，保持清潔；針對呼吸肌乏力者重點提高腹式呼吸能力和抗阻呼吸能力。同時，保持良好的護理環(huán)境，積極對患者進行心理疏導。結果顯示，采取預見性護理干預后，患者洼田飲水試驗進步明顯，吞咽能力獲得顯著改善。與常規(guī)護理患者相比，預見性護理干預方案沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率，表現出較好的安全性。

針對傳統(tǒng)護理干預方法在腦梗死伴吞咽障礙患者的不足之處，本研究進行了預見性、針對性的改良。本研究結果顯示，針對腦梗死伴吞咽障礙患者，采取預見性護理干預有助于提高患者吞咽能力，可獲得較為滿意的效果，值得在臨床工作中推廣應用。但值得注意的是，由于納入病例有限、觀察時間較短等因素，相關研究結果可能存在一定偏倚，有待進一步大樣本、長期觀察研究。