惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系的構(gòu)建

吳 丹，龐書勤，王素華，趙杰剛

臨終關(guān)懷是以團(tuán)隊(duì)的形式為臨終患者及其家人提供的一種全面支持和照護(hù)，包括生理方面、精神方面、心理方面和社會(huì)方面等，該團(tuán)隊(duì)通常需要多學(xué)科人員參與[1]。研究顯示，臨終關(guān)懷可以明顯提高腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量，減少患者臨終前激進(jìn)治療方式，節(jié)省資源及臨終期醫(yī)療費(fèi)用[2-6]。90%的惡性腫瘤晚期患者迫切需要臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)，而我國(guó)接受臨終關(guān)懷的人口僅為0.3%[7-8]。英國(guó)智庫(kù)(Economist Intelligence Unit，EIU)《死亡質(zhì)量指數(shù)》2015年度數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)大陸的死亡質(zhì)量指數(shù)居第71位(共80個(gè)國(guó)家和地區(qū))[9]。我國(guó)的臨終關(guān)懷工作起步晚，發(fā)展相對(duì)緩慢，作為該團(tuán)隊(duì)的主力軍，護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)處于中等或中下等水平，普遍缺乏臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)[10-11]。培養(yǎng)和提高惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力是發(fā)展臨終關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)。本研究在質(zhì)性研究基礎(chǔ)上構(gòu)建的惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系，將為臨終關(guān)懷護(hù)士的崗位培訓(xùn)、能力培養(yǎng)、考核評(píng)價(jià)等提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇北京市、湖南省等8個(gè)省市的4所高校、6所三級(jí)甲等醫(yī)院的18名專家為研究對(duì)象。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖履[瘤專業(yè)臨床、護(hù)理教育或護(hù)理管理工作≥10 a，在自身研究領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平；②本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；③對(duì)本研究有較高的積極性，自愿且能全程接受函詢。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組本課題小組由4名成員組成，包括碩士研究生導(dǎo)師2名，研究生2名。小組成員負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，擬定研究主題，結(jié)合質(zhì)性研究和文獻(xiàn)回顧，制定專家函詢問卷及實(shí)施函詢，最后對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、意見提取和整理。

1.2.2 初步建立測(cè)評(píng)指標(biāo)根據(jù)目的抽樣法，選取4所三甲醫(yī)院17名腫瘤科護(hù)士作為研究協(xié)作者，由1名小組成員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，樣本量的確定以資料飽和為準(zhǔn)。每次時(shí)間為30～45 min，訪談內(nèi)容圍繞惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力所涵蓋的內(nèi)容，結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，根據(jù)扎根理論方法分析訪談資料。根據(jù)訪談結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和多次討論之后，完善二、三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，最終形成的初期指標(biāo)體系包含3個(gè)一級(jí)維度、8個(gè)二級(jí)維度和58個(gè)三級(jí)條目。

1.2.3 Delphi專家函詢法

1.2.3.1 擬定專家函詢問卷專家函詢問卷包括3個(gè)部分：①致專家信。②函詢問卷主體：即惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力初期測(cè)評(píng)體系；各級(jí)指標(biāo)重要程度根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分；專家判斷依據(jù)從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專家主觀判斷、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)4方面進(jìn)行評(píng)分；專家的熟悉程度以5級(jí)自評(píng)表示，系數(shù)分別為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。各條目均設(shè)有專家建議欄、意見修改欄，以收集專家對(duì)各條目的詳細(xì)意見。并分別設(shè)置“刪減”“增加”及“修改意見”欄。③專家情況調(diào)查表(出生年、職稱、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)/研究方向等)。

1.2.3.2 實(shí)施專家函詢通過當(dāng)面遞呈、郵件等方式實(shí)施專家函詢。2019年11月至2020年4月，邀請(qǐng)18名相關(guān)專家參與函詢。針對(duì)第一輪專家函詢的結(jié)果，結(jié)合專家修改意見和小組討論，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行修改和篩選后，形成第二輪專家函詢問卷，并進(jìn)行第二輪專家函詢。經(jīng)當(dāng)面和郵件回收問卷后，課題小組成員再次對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。保留重要性賦值均值≥3.5分或條目變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)[12]。同時(shí)，結(jié)合心理學(xué)專家和護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜业男薷囊庖姡瑢⒚枋霾粶?zhǔn)確、與研究相關(guān)度不高的指標(biāo)剔除。采用優(yōu)序圖法計(jì)算一級(jí)維度的權(quán)重，均數(shù)法計(jì)算二級(jí)及三級(jí)條目的權(quán)重[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel、SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)。專家積極性以問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度為專家自我評(píng)估系數(shù)和專家熟悉程度的算術(shù)平均數(shù)；專家意見協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況共有16名專家完成了兩輪專家函詢，其中男2名，女14名；年齡41～63 (53.1±6.1)歲；學(xué)歷：博士6名，碩士5名，本科5名；職稱：副高級(jí)及以上15名，中級(jí)1名；研究領(lǐng)域：腫瘤專科護(hù)理5名，老年護(hù)理5名，護(hù)理教育3名，護(hù)理管理2名，臨終關(guān)懷與安寧療護(hù)1 名；工作年限 21～42(32.8±6.6) a。

2.2 專家積極性兩輪專家函詢問卷均發(fā)放18份問卷，第一輪有效回收18份，有效回收率100%；第二輪回收16份，有效回收率為88.89%。

2.3 專家意見權(quán)威程度本研究中，權(quán)威系數(shù)Cr為0.80～0.95，均值為0.875，Cr>0.7為可信任程度較好[14]；專家自我評(píng)估系數(shù)Cs為0.80～0.90，均值為0.84；專家熟悉程度Ca為0.70～0.90，均值為0.81，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高，本研究咨詢結(jié)果可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度兩輪專家函詢的CV范圍分別為0.10～0.61、0～0.20；第一輪專家函詢一、二、三級(jí)指標(biāo)重要性的Kendall’s W分別為0.141、0.087、0.143，第二輪指標(biāo)重要性的Kendall’s W分別為0.423、0.302、0.201，兩輪專家函詢的顯著性檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力測(cè)評(píng)體系專家意見

2.5 專家函詢結(jié)果第一輪專家函詢中，一級(jí)維度共有3個(gè)，滿分比為56.25%～75.00%，評(píng)分均值為4.50～4.63分，CV為0.12～0.17；二級(jí)維度有8個(gè)，滿分比為56.25%～87.50%，評(píng)分均值為4.38～4.81分，CV為0.10～0.61；三級(jí)條目共有58條，滿分比為37.50%～93.75%，評(píng)分均值為3.63～4.94分，CV為0.05～0.38。第一輪專家函詢結(jié)束后，依據(jù)專家意見和小組討論，進(jìn)行了修改，一級(jí)指標(biāo)“身體痛苦的緩和”修改為“援助患者有質(zhì)量的活著”，“心理照護(hù)、尊嚴(yán)死亡的維護(hù)”修改為“援助患者有尊嚴(yán)地臨終”，增加“對(duì)患者家屬的支持”“團(tuán)隊(duì)合作”，各指標(biāo)修改理由較充分，故采納以上修改意見。另經(jīng)課題組商議，增加調(diào)整二級(jí)指標(biāo)，刪除4個(gè)不符合要求的三級(jí)條目，有3個(gè)條目分解為6個(gè)條目，合并12個(gè)條目為5個(gè)條目(其中有4個(gè)條目合并為1條，余為兩兩合并)，新增39個(gè)條目、調(diào)整條目所屬維度位置6個(gè)，形成4個(gè)一級(jí)維度、16個(gè)二級(jí)維度和89個(gè)三級(jí)條目的第二輪專家函詢問卷。第二輪專家函詢中，專家意見較一致，一級(jí)維度滿分比為68.50%～93.75%，評(píng)分均值為4.75～4.94分，CV為0.05～0.14；二級(jí)維度滿分比為68.75%～100.00%，評(píng)分均值為4.50～5.00分，CV為0～0.20,根據(jù)專家意見及小組討論，將緩解心理痛苦和心理舒適的護(hù)理合并為心理舒適的護(hù)理，將給予生命支持和身體舒適的護(hù)理合并為身體舒適的護(hù)理；三級(jí)條目評(píng)分均值為3.44～5.00分，CV為0～0.27，其中6個(gè)條目變異系數(shù)>0.25，經(jīng)課題小組商議決定予以刪除，其余條目變異系數(shù)≤0.25。CV說(shuō)明專家對(duì)條目相對(duì)重要性的意見統(tǒng)一程度，數(shù)值越小，專家意見越協(xié)調(diào)。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，一、二級(jí)指標(biāo)均數(shù)均>4.50，CV<0.2，較第一輪專家函詢協(xié)調(diào)程度好，專家意見趨于一致。兩輪專家函詢后，最后確立形成了包含4個(gè)一級(jí)維度、14個(gè)二級(jí)維度和83個(gè)三級(jí)條目的惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力測(cè)評(píng)體系，第二輪專家函詢一、二級(jí)維度滿分比、評(píng)分、CV及權(quán)重/組合權(quán)重見表2。

表2 惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力測(cè)評(píng)體系

3 討論

3.1 指標(biāo)建立的重要性、科學(xué)性和可靠性

我國(guó)的臨終關(guān)懷在人口老齡程度增高、癌癥患者逐漸增多的新國(guó)情之下，愈顯重要[15]。2017年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》，代表著臨終關(guān)懷工作逐漸得到重視[16]。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃》指出，護(hù)理在滿足群眾整體需求方面發(fā)揮著重要作用，要建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護(hù)士培訓(xùn)制度[17]，即需要培養(yǎng)較高的崗位勝任力的護(hù)理人才。構(gòu)建科學(xué)、合理的惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系，對(duì)提高臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力有重要意義，且為惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力的評(píng)估、績(jī)效考核、規(guī)培等提供參考。

本研究運(yùn)用Delphi法進(jìn)行了兩輪專家函詢，有效回收率分別為100.00%和88.89%，反映出專家積極性較高。經(jīng)課題小組多次探討，結(jié)合文獻(xiàn)回顧及前期質(zhì)性研究結(jié)果，形成專家函詢問卷，初步構(gòu)建的條目池具有科學(xué)性和全面性。所選專家專業(yè)與腫瘤專業(yè)相關(guān)，16名專家中，15名專家為副高及以上職稱，11名專家具有碩士或博士學(xué)位，工作年限為(32.8±6.6) a，經(jīng)驗(yàn)豐富，在自身研究領(lǐng)域均具有較高學(xué)術(shù)水平，有一定代表性，加強(qiáng)了指標(biāo)的專業(yè)性。Cr衡量專家函詢結(jié)果可信性，Cr>0.70時(shí)，表明專家權(quán)威程度高，結(jié)果可信，本研究專家函詢結(jié)果Cr為0.8～0.95，顯示本研究的權(quán)威性較好，保證了專家函詢結(jié)果的可靠性。兩輪專家函詢的測(cè)評(píng)指標(biāo)體系變異系數(shù)由0.05～0.38降至0～0.27，第二輪專家函詢中83個(gè)條目變異系數(shù)CV≤0.25，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)[18]；兩輪函詢Kendall’s W由0.123增至0.379，證明專家對(duì)指標(biāo)的看法協(xié)調(diào)程度較高，一致認(rèn)同[19]。綜上所述，本研究結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力測(cè)評(píng)指標(biāo)的權(quán)重分析

權(quán)重表明指標(biāo)的重要程度和作用大小。依據(jù)優(yōu)序圖法計(jì)算一級(jí)維度權(quán)重，兩兩因素比較，結(jié)果較穩(wěn)定可靠[20]。本研究的一級(jí)維度權(quán)重依次是援助患者有尊嚴(yán)地臨終(0.500)、援助患者有質(zhì)量的活著(0.307)、對(duì)患者家屬的支持(0.099)、團(tuán)隊(duì)合作(0.094)。隨著安寧療護(hù)在我國(guó)的開展，關(guān)于死亡方面的研究受到廣泛關(guān)注，人們?cè)陉P(guān)注優(yōu)生、優(yōu)活的同時(shí)，越來(lái)越重視生命末期患者的善終[21]，援助患者有尊嚴(yán)的臨終，始終維持患者做人的尊嚴(yán)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝，是惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力的核心，故其權(quán)重最高。患者希望生理上沒有軀體疼痛、避免過度醫(yī)療、保持身體完整；心理上保持擁有自主、家庭和諧、精神慰藉及各方面的舒適[22]，所以，援助患者有質(zhì)量的活著，即有意義地活著，充分了解其生命愿望并幫助其努力實(shí)現(xiàn)，才符合患者的最大利益，真正提高患者的生命質(zhì)量，其權(quán)重位于第二。給予患者家屬支持、團(tuán)隊(duì)合作是實(shí)現(xiàn)臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力的保障[23]。以上說(shuō)明本研究構(gòu)建測(cè)評(píng)指標(biāo)體系權(quán)重設(shè)置合理、內(nèi)容全面。

經(jīng)過兩輪專家函詢，本研究構(gòu)建了包含4個(gè)一級(jí)維度、14個(gè)二級(jí)維度和83個(gè)條目的惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力測(cè)評(píng)體系。研究結(jié)果符合我國(guó)國(guó)情，科學(xué)合理，可為培養(yǎng)和評(píng)價(jià)我國(guó)惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)士崗位勝任力提供參考依據(jù)。