右美托咪定對心臟瓣膜置換術患者圍術期應激水平及鎮靜評分的影響

丁劉欣

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科心外手術部 南陽 473000

心臟瓣膜置換術是治療二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全等嚴重心臟瓣膜病的常用術式，可有效改善心臟功能，提升患者生存質量[1]。然而該術式創傷較大，易引發強烈而持久的應激反應，故采取有效措施控制過度應激反應至關重要[2]。右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜等作用，是常用的靜脈麻醉藥[3]。本研究通過對78例全身麻醉下行心臟瓣膜置換術患者的臨床資料進行分析，探討右美托咪定對心臟瓣膜置換術患者圍術期應激水平及鎮靜評分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分2019-05—2020-04間在我院行心臟瓣膜置換術的78例患者的臨床資料。納入標準：(1)均為首次行心臟瓣膜置換術，手術時間≤5 h。(2)ASA分級[4]：Ⅱ～Ⅲ級，臨床資料完整。(3)常住地海拔低于2 500米。排除標準：(1)合并肝腎功能障礙患者。(2)病態竇房結、傳導阻滯者。(3)嚴重呼吸、血液系統病變者。(4)術前3 h服用過抗凝藥物者。根據不同麻醉方法分為全身麻醉組(對照組)和右美托咪定聯合全身麻醉組(觀察組)，各39例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組均行全身麻醉：靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格：1 mL∶5 mg)0.07 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg)0.8 μg/kg、羅庫溴銨注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235，規格：5 mL∶50 mg)0.6 mg/kg，麻醉誘導。氣管插管并連接呼吸機。術中持續泵注丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 mL∶1.0 g)5 mg·kg-1·h-1、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg)0.5 μg·kg-1·min-1。根據需要追加0.15 mg/kg羅庫溴銨注射液。觀察組：全麻誘導前10～15 min，鹽酸右美托咪定注射液(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格：2 mL∶0.2 mg)1 μg/kg。以0.2 μg·kg-1·h-1的速率持續靜脈泵入。2組術中腦電雙頻指數維持40～60。

1.3觀察指標(1)術前、術后第1天以全自動生化分析儀(洛陽靈達醫療科技有限公司，型號：LD280)測定血清皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)應激水平。(2)術后2 h、6 h、12 h的Ramsay鎮靜評分[5]：5～6分表示鎮靜過度，2～4分表示鎮靜滿意，<2分表示鎮靜不足。

2 結果

2.1圍術期應激水平2組術前應激水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天，2組血清Cor、NE、E水平均上升，但觀察組上升幅度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期應激水平比較

2.2鎮靜評分觀察組術后2 h、6 h、12 h 的Ramsay鎮靜評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間Ramsay評分比較分)

3 討論

心臟瓣膜病變進展緩慢，病程綿長，常伴有氣短、乏力、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，嚴重者可伴發房顫甚至心力衰竭，直接威脅患者的生命安全[6]。心臟瓣膜置換術是最有效的治療方法，但作為一種強烈應激原，可嚴重損害機體生理功能，影響患者術后康復。因此，及時采取有效干預措施具有重要意義。有研究表明，全身麻醉阻滯范圍廣、鎮痛效果佳，可穩定患者生命體征，符合手術基本需求[7]。然而受到血液稀釋及管道吸附等影響，靜脈給藥后，往往難以獲取有效麻醉深度，致使對應激反應的抑制作用減弱[8]。因此，仍需輔以其他鎮靜措施，以降低圍術期應激水平。

本研究結果顯示，術后第1 天 2組血清Cor、NE、E水平均上升，但觀察組上升幅度較低，且術后2 h、6 h、12 h的 Ramsay鎮靜評分均低于對照組，表明右美托咪定可調節心臟瓣膜置換術患者圍術期應激水平，且鎮靜效果較好。分析原因在于：(1)右美托咪定選擇性強、可控性好，能通過作用于脊髓灰質后角，使突觸后膜超極化，從而阻斷傷害介質的匯聚，緩解患者疼痛程度，調節應激水平[9-10]。(2)右美托咪定可與突觸前腎上腺素能受體相結合，激動交感神經反應的“負反饋環”，從而控制NE的合成與分泌，減輕應激反應及交感神經反射，繼而維持內環境穩態[11]。(3)與丙泊酚等鎮靜藥物不同的是，右美托咪定作用的關鍵部位為大腦神經核團-藍斑。藍斑既是調節交感活性、控制傷害性傳入纖維傳導的關鍵部位，同時也是負責調節機體覺醒—睡眠的重要部位[12]。右美托咪定可通過作用于藍斑內α2A受體，產生鎮靜、催眠及抗焦慮作用，同時降低交感神經興奮性，抑制下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能信號通路活性，進而減輕應激反應，調節血清Cor、NE、E水平[13]。(4)由于右美托咪定引發的睡眠狀態為自然非動眼睡眠，利于免疫系統、神經系統等的修整與復原，故可有效減輕生理功能受損程度。(5)右美托咪定具有調控心血管系統作用，可通過提升迷走神經張力，舒張血管，繼而穩定血流動力學，降低應激水平[14]。聯合全身麻醉，可產生協同效果，利于減少阿片類藥物使用劑量，避免鎮靜過度，從而確保患者平穩度過圍術期[15]。

綜上所述，右美托咪定可調節心臟瓣膜置換術患者圍術期應激水平，且鎮靜效果較好，值得推廣使用。