載抗生素硫酸鈣置入治療原發性膝關節感染臨床效果研究

常英健 許建中 史簡銘 陸世濤 徐玉生

鄭州大學第一附屬醫院骨科 鄭州 450052

原發性膝關節感染是區別于膝關節假體置換術后感染的疾病，患者往往有關節穿刺抽液、關節腔注射藥物、小針刀治療等侵襲性操作史。近年來，關節鏡清理術已成為治療關節感染的優先選擇[1]，但術后長時間的置管沖洗限制了患者的早期活動，也增加了下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發癥的發生率。隨著內植物材料的發展，采用載抗生素硫酸鈣置入治療關節感染取得了良好效果[2-3]。本研究通過對95例行關節鏡清理術治療的原發性膝關節感染患者的臨床資料進行分析，探討載抗生素硫酸鈣置入的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-06—2020-06我院行關節鏡清理術的95例原發性膝關節感染患者的臨床資料。納入標準：(1)有患膝侵襲性操作史。(2)膝關節局部有紅、腫、熱、痛表現。(3)臨床診斷為膝關節感染或化膿性膝關節炎。(4)血清炎癥指標明顯升高。排除標準：(1)骨髓炎患者。(2)假體置換術后感染。(3)伴有嚴重心腦血管疾病或凝血功能障礙。按照不同處理方法分為載抗生素硫酸鈣組(觀察組，40例)和持續沖洗組(對照組，55例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

1.2方法術前抽取患者關節腔積液送細菌培養，根據結果準備1 g萬古霉素(革蘭陽性菌感染者)、1 g美羅培南(革蘭陰性菌感染者)、0.5 g萬古霉素+0.5 g美羅培南(細菌培養陰性者)。全身麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。患肢抬高驅血后使用氣壓止血帶。取前下內外側入路，依次探查全膝關節，徹底清理關節腔壞死物，修整退變軟骨。再次探查無可疑病變組織后用大量無菌鹽水沖洗。載抗生素硫酸鈣組：無菌操作打開硫酸鈣粉劑(5 mL，英國百賽公司，620-005)外包裝，再打開內包裝，將粉劑倒入混料碗中與抗生素混勻。在模具中凝固后制成載抗生素硫酸鈣顆粒。于髕上囊外側取2 cm切口，將硫酸鈣顆粒置入髕上囊和關節腔。持續沖洗組：于患膝外上切口及外下切口處分別置入沖洗管及引流管，注入生理鹽水，測試沖洗及引流均通暢后固定管路。松止血帶，關閉切口，繃帶加壓包扎。在生理沖洗鹽水中加入相應抗生素持續沖洗。術后2組均常規給予補液、消腫鎮痛等治療；根據藥敏結果靜脈應用敏感抗生素(細菌培養陰性者使用廣譜抗生素)。皮下注射低分子肝素鈣針(萬脈舒，4 100 IU，1次/d)，若患者皮下出現大面積瘀斑則改為口服利伐沙班片(拜瑞妥，10 mg，1次/d)。囑患者適時主動進行踝泵運動、關節屈伸鍛煉和股四頭肌肌力鍛煉。

表1 2組患者基線資料比較

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用，術后第6 天和第3個月時Lysholm評分、VAS(Visual Analogue Scale, VAS)評分、患膝ROM(range of motion, ROM)，以及隨訪4～12個月期間并發癥發生率和感染復發等情況。(2)術前及術后第1天、第3天和第6天時血清CRP、ESR、WBC等指標變化情況。

2 結果

2.1術中、隨訪期間指標2組患者術中出血量、術后第3個月時Lysholm評分等指標差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組住院時間、住院費用、術后第6天時Lysholm評分等指標均優于對照組，但手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組術后未發生并發癥和感染復發病例(0例)，對照組出現下肢肌間靜脈血栓4例，感染復發2例(6例)，差異有統計學意義(χ2=4.658,P=0.031)。

2.2感染治療效果2組術后第1天時炎癥指標差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天和第6天時，觀察組炎癥指標低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后指標均不斷下降，組內差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組術中及隨訪期間指標比較

表3 2組感染治療效果比較

3 討論

膝關節感染是導致膝關節功能障礙的主要因素,也是關節外科的棘手問題。隨著人口老齡化的加劇，膝關節骨性關節炎患者不斷增多，部分患者在治療過程中選擇關節腔注射藥物、針灸、小針刀等方法。由于無菌操作不嚴格，原發性膝關節感染發病率逐年增高[4]。

對于原發性膝關節感染患者，以往多采用切開清理、術后置管引流等處理，不僅手術創傷大，且需長時間的關節制動，術后恢復慢，同時存在感染易復發等缺點[5]，臨床應用受到較大限制。

目前臨床上多選擇關節鏡清理術聯合術后持續沖洗治療原發性膝關節感染。本研究中行持續沖洗的對照組患者術后炎癥指標不斷下降，提示該方法治療膝關節感染有較好的臨床療效，和袁義等[6]的研究結果一致。關節鏡能清楚觀察組織情況，徹底清除關節腔內壞死物和病變滑膜，且手術切口小，未大范圍破壞關節結構，有利于術后順利恢復。但術后沖洗時間長達16～23 d，不利于患者下地活動，增加臥床時間。本研究對照組中有4例患者治療期間出現下肢肌間靜脈血栓，給予溶栓藥物后血栓消除。術后沖洗還存在纖維條索和凝血塊堵塞管路等問題，如果術后早期出現管道堵塞，還需要再次置管，給患者帶來二次痛苦。

術后持續沖洗可以在關節局部使用抗菌藥物，但無法長期保證關節腔內有效的藥物濃度。而載抗生素硫酸鈣作為關節內新型給藥方式，為臨床治療膝關節感染提供了很好的方向[7]。硫酸鈣具有良好的生物相容性，不破壞抗生素的分子結構，保證負載的抗菌藥物在病灶局部穩定釋放。高濃度(10～100倍MIC)的抗生素環境可以有效殺滅關節腔內病原微生物。硫酸鈣具有良好的安全性，植入小鼠體內不產生急性毒性反應和皮內刺激反應[8]。硫酸鈣在人體可完全吸收，置于骨組織內部可在術后 6～12周溶解，置入關節腔時，由于關節滑膜的覆蓋，溶解時間為4周左右[9]。值得注意的是，除了術中放置載抗生素硫酸鈣，術后仍需靜脈使用敏感抗生素以有效控制感染[10]。

近年來，臨床對于關節鏡術后是否需要局部應用抗菌藥物存在爭議。有報道指出[11-12]：嚴格的無菌操作和術者手術技巧對清潔手術更重要，大量應用抗菌藥物并不能進一步降低術后切口感染發病率，而盲目使用高檔次抗菌藥物和不必要的長療程使用，加重了患者的經濟負擔。趙金忠[13]認為，在對關節徹底清創后，全身用藥很容易經關節囊進入膝關節，局部用藥并無必要。而汪勝[14]的研究顯示，術后聯合抗菌藥物靜脈滴注較單純引流更為有效。我們認為單純靜脈使用抗生素不能保證關節內的藥物濃度，無法殺滅滑膜內的細菌。局部用藥有助于控制感染，且減少靜脈使用抗菌藥物的時間和不良反應。

本研究應用載抗生素硫酸鈣的患者手術時間有所延長，但對關節感染治療和早期關節功能恢復效果比持續沖洗更具優勢，且明顯減少了患者的住院時間和住院費用，能夠有效縮短預后與患者期望值的差距，具有良好的臨床應用前景。本研究的局限性：納入研究大部分為回顧性分析，部分患膝有小針刀、關節鏡手術等侵襲性操作史的感染常包括淺表切口、深部切口、器官腔隙感染的不同類型，但受納入研究數量限制，無法進行亞組分析，因此,本研究結果的準確性可能受到影響[15-16]。研究結論尚需前瞻性、多中心、大樣本的高級別醫學證據予以證實。