豎脊肌平面阻滯對腰椎后路手術患者術后早期康復的影響

王艷紅 衛新 馬艷麗

鄭州大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學部 鄭州 450052

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因[1]。隨著脊柱外科的發展，對于有手術指征的患者，多種腰椎后路腰椎間盤手術因具有損傷小、恢復快等優點，已在臨床廣泛開展。術后有效和安全的鎮痛對于提高患者恢復質量亦具有重要意義。超聲引導豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)是Forero等[2]于2016年提出的一種新的筋膜間平面阻滯方法，通過阻斷脊神經背側支和腹側支的傳導，可用于脊柱手術的術后鎮痛。但豎脊肌平面阻滯對腰椎后路腰椎間盤手術后患者恢復質量(QoR)的有效性尚不清楚。本研究旨在觀察超聲引導豎脊肌平面阻滯對腰椎后路腰椎間盤手術患者術后早期康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇全麻下行俯臥位腰椎間盤手術(腰椎間盤髓核摘除術，椎間融合器植入植骨融合術)的患者65例，年齡45～65歲，ASA分級I或Ⅱ級，BMI 18.5～28.0 kg/m2。排除局麻藥過敏、長期服用阿片類藥物、穿刺部位感染、凝血功能異常、有腰椎手術史，以及嚴重心律失常的患者。采用隨機數字表法分為超聲引導豎脊肌平面阻滯組(ESPB組， 32例)和對照組(GA組，33例)。

1.2方法GA組：患者入室后開放外周靜脈通路，監測BP、HR、ECG、SpO2和BIS。麻醉誘導：舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。行氣管插管機械通氣，調整呼吸參數VT 6～8 mL/kg，I∶E 1∶2，調節呼吸頻率使PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持：持續靜脈泵注丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。呼氣末七氟醚濃度0.4 MAC，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg，BIS值在40～60。BP和HR波動幅度不超過基礎值的±20%，必要時給予血管活性藥物。術畢患者轉入麻醉恢復室時開啟靜脈自控鎮痛(PCIA)泵至術后48 h。鎮痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg +多拉司瓊12.5 mg+生理鹽水稀釋到200 mL，負荷量為4 mL，輸注速率為4 mL/h，自控追加劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。當VAS評分≥4分時，肌內注射曲馬多100 mg補救鎮痛。ESPB組：麻醉誘導前取俯臥位，體表標記切口中部對應的腰椎節段，將高頻線陣探頭(Sonosite公司，美國)掃描定位的椎體棘突，分別向兩側平移，顯示豎脊肌、菱形肌、斜方肌、橫突等超聲解剖標志。從探頭的內側刺入神經刺激針，在探頭同一平面內進針，引導針尖刺入豎脊肌與橫突之間，回抽無血后，緩慢注入0.5%羅哌卡因，15 mL/側。

1.3觀察指標(1)術前1 d、術后第1天和第2天的 QoR-15量表評分。(2)術后1 h、6 h、12 h、24 h和48 h 的靜息VAS評分。(3)術后48 h內PCIA舒芬太尼用量，補救鎮痛率及惡心和嘔吐發生率。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差(s)表示，組間比較采用成組t檢驗；呈偏態分布采用中位數(25 四分位數，75 四分位數)[M(P25，P75)]表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床資料2組患者的臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

2.2 QoR-15評分2組患者術前1 d的QoR-15評分差異無統計學意義(P>0.05)。與GA組比較，ESPB組術后第1天、第2天 QoR-15評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后QoR-15評分的比較(分,

2.3 VAS評分ESPB組在術后1 h、6 h和12 h的VAS評分低于GA組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間點2組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后不同時點VAS評分比較[分，M(P25, P75)]

2.4術后鎮痛效果與GA組比較，ESPB組術后48 h內PCIA舒芬太尼用量減少，差異有統計學意義(P<0.05)；補救鎮痛率及惡心嘔吐發生率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者PCIA舒芬太尼用量、補救鎮痛率及惡心嘔吐發生率的比較

3 討論

脊柱術后疼痛包括切口周圍疼痛與神經性疼痛，與其他類型手術相比疼痛程度更嚴重，控制術后疼痛是減少患者臥床及住院時間和加速康復的重要方法[3]。脊柱術后疼痛控制不足將導致致殘、恢復緩慢、降低鎮痛滿意度，以及發展為慢性痛等危害[4]。靜脈自控鎮痛阿片類藥物一直是腰椎術后疼痛管理的主要手段，但這些藥物也會產生副作用，影響患者預后。圍手術期多模式鎮痛是治療疼痛的最佳方法，可減少阿片類藥物的使用，通過其他機制解決疼痛,減少術后并發癥，加快術后恢復[5]。

隨著超聲技術的普及，軀干阻滯技術近年來也得到了快速的發展。高效安全的背部阻滯技術可以幫助患者減輕疼痛，加速術后康復。ESP阻滯[2]是軀干阻滯中一種新的阻滯方法，將局麻藥注射到豎脊肌深面，通過阻滯同側多個節段脊神經支配區域，從而達到鎮痛效果。ESPB由于其可行性、安全性和有效性，已廣泛應用于胸腹部、婦科和骨科等[6-8]手術的術后鎮痛。

本研究結果顯示：與GA組比較，ESPB組術后1 h、6 h和12 h靜息狀態時VAS評分降低，術后24 h和48 h差異無統計學意義，可能的原因為本研究ESP阻滯為單次注射；此外，ESPB組術后48 h內PCIA舒芬太尼用量減少，補救鎮痛率和術后惡心嘔吐發生率降低，提示超聲引導豎脊肌平面阻滯用于腰椎后路手術患者，有助于減少術后阿片類藥物的用量，也利于減輕阿片類藥物相關不良反應。

恢復質量是圍手術期健康狀況的重要組成部分。QoR-15評分為患者在手術和麻醉后的康復提供了一個有意義的整體評估[9]。QoR-15量表具有簡潔、靈敏、可靠、有效等優點，得分為0分(恢復非常差)到150分(恢復良好)[10]。Yao等[11]的研究表明，術前單次ESP阻滯可改善改良乳腺癌根治術患者術后的恢復質量和急性術后鎮痛。本研究結果表明，與GA組比較，ESPB組患者術后第1天、第2天時QoR-15評分升高，與Yao等的研究結果一致，說明超聲引導豎脊肌平面阻滯用于腰椎后路手術，可促進患者術后早期恢復。

目前豎脊肌平面阻滯在腰椎手術中的應用尚處于探索階段。Tulgar等[8]首次報告了一例L4水平超聲引導ESP阻滯，患者蘇醒即刻靜息狀態時VAS評分為1分，靜息狀態時VAS評分術后18 h<3分，提示ESP阻滯與硬膜外鎮痛一樣有效。Tulgar等[12]的另一項研究證實腰部ESP阻滯可取得與腰大肌和腰方肌阻滯相似的鎮痛效果。Singh等[7]的研究表明，超聲引導雙側ESP阻滯減少了術后阿片類藥物需求，降低了術后即刻與術后6 h 靜息狀態時VAS評分疼痛評分，提高了患者滿意度。Kose等[13]認為與胸椎ESP阻滯在椎旁間隙擴散導致多水平鎮痛不同，局部麻醉藥在腰椎ESP阻滯的狹窄區域不擴散，大部分局部麻醉藥圍繞腰大肌和腰神經叢，導致L2～5的神經阻滯。

本研究尚存在一些局限性，ESP阻滯后未評估感覺阻滯平面，以期在以后研究中加以補充完善。此外，需進一步研究以比較豎脊肌阻滯與其他區域阻滯的效果。

綜上所述，在接受腰椎后路手術的患者中，超聲引導豎脊肌平面阻滯作為多模式鎮痛的一個組成部分，有利于促進術后早期康復。