經(jīng)臍單孔三通道與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)對膽總管囊腫(Ⅰ型)患兒炎癥指標(biāo)的影響

侯棟亮

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)小兒普外科 鄭州 450018

小兒膽總管囊腫又稱先天性膽總管擴(kuò)張癥，依據(jù)擴(kuò)張的部位、范圍、形態(tài)分為囊性擴(kuò)張(Ⅰ型，約占90%)、憩室樣擴(kuò)張(Ⅱ囊腫型，少見)、膽總管十二指腸入口部囊性擴(kuò)張(Ⅲ型)、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(Ⅳ型)和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Ⅴ型，Caroli病)五種類型。典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、黃疸三聯(lián)癥；超聲、MRCP等影像學(xué)檢查是有效的診斷手段。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因膽管炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肝硬變、癌變，以及囊腫破裂引發(fā)的膽汁性腹膜炎而危及患兒的生命[1]。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療小兒膽總管囊腫的首選方式[2-3]，有傳統(tǒng)三孔和經(jīng)臍單孔兩種方法，目前對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的效果尚未明確。基于此，我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，探討經(jīng)臍單孔三通道與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)對膽總管囊腫(Ⅰ型)患兒炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，編號(2018)年第(132)號。納入2018-01—2020-09間于我院行腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲、MRCP檢查確診者為Ⅰ型膽總管囊腫。(2)手術(shù)方式確定為囊腫黏膜剝離切除，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。(3)患兒家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅱ～Ⅴ型膽總管囊腫。(2)急性膽管炎發(fā)作期。(3)存在凝血功能障礙、嚴(yán)重重要器官器質(zhì)性病變。依據(jù)戳孔方法分為經(jīng)臍單孔三通道組(單孔組)和傳統(tǒng)三孔組(三孔組)。

1.2方法[4]全麻，取平臥位。三孔組：臍下緣做1 cm切口，穿刺建立人工氣腹，壓力維持8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。腹腔鏡直視下于右腋前線肋緣下和劍突下左側(cè)3～4 cm處穿刺置入10 mm、5 mm Trocar，置入腹腔鏡器械。確認(rèn)囊腫位置、大小、形態(tài)。常規(guī)切除膽囊。超聲刀切開囊腫漿膜，在漿膜和黏膜之間的疏松結(jié)締組織中完整將囊腫黏膜剝離、切除。遠(yuǎn)端縫扎，近端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。單孔組：臍緣作2 cm縱切口，橫向拉伸切口, 穿刺建立人工氣腹，壓力維持8～12 mmHg。置入單孔三通道Trocar和腹腔鏡器械施術(shù)，方法同三孔組。

1.3評價(jià)指標(biāo)(1)切口長度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。(2)分別采取2組患兒術(shù)前、術(shù)后第3天晨空腹靜脈血3 mL，離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、IL-8炎癥指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1患兒的基線資料2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)單孔組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3炎癥指標(biāo)術(shù)前2組hs-CRP、IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組hs-CRP、IL-6、IL-8水平均低于術(shù)前，且單孔組低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥指標(biāo)比較

3 討論

膽總管囊腫為小兒外科的常見病，膽管壁發(fā)育不良、膽管末端狹窄或閉鎖是致病的基本因素；也可能與先天胰膽管合流異常、膽道發(fā)育不良，以及遺傳因素有關(guān)，以Ⅰ型最為常見。除少部分患兒可具有典型“三聯(lián)癥”外，大部分患兒僅有其中1～2個(gè)癥狀或無任何表現(xiàn)，故往往至成年出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)方借助超聲、CT或MRCP檢查確診。若未給予及時(shí)診斷和治療，膽管炎反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肝硬變，囊腫破裂可引發(fā)膽汁性腹膜炎，甚至發(fā)生癌變[5]。對懷疑本病的患兒行超聲、CT或MRCP檢查有助于早期確診和分型。除并發(fā)急性膽管炎時(shí)應(yīng)先行穿刺膽汁引流術(shù)、待病情改善后二期手術(shù)外，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)[6]。完全切除囊腫或剝離切除囊腫黏膜、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，是治療Ⅰ型患兒的有效治療手段，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方式[7-8]。

傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、技術(shù)成熟、操作方便，以及效果良好等優(yōu)勢。但需經(jīng)多個(gè)操作孔施術(shù)，術(shù)后腹壁留有多個(gè)瘢痕。隨著人們對美容效果及生活質(zhì)量需求的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)已用于多種小兒外科手術(shù)，并取得了良好的效果[9-10]。近年來，我們開展了一項(xiàng)小樣本前瞻性研究，探討經(jīng)臍單孔三通道與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒膽總管囊腫(Ⅰ型)的效果和對炎癥指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，單孔組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2組hs-CRP、IL-6、IL-8水平上述指標(biāo)水平均低于術(shù)前，其中單孔組低于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與何少華等[11]的研究結(jié)果相近。原因在于：(1)經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡只需在患兒臍緣取一2 cm的操作孔，可有效縮短戳孔和縫合時(shí)間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)中出血量和應(yīng)激反應(yīng)，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。(2)切口愈合后，瘢痕隱蔽在臍孔皺褶皮膚內(nèi)，外觀效果好，有利于患兒家屬接受。臨床實(shí)踐中我們體會：(1)單孔操作，又缺少助手配合，術(shù)野顯露較差。(2)腔鏡及多種手術(shù)器械均經(jīng)臍單孔三通道置入，故容易相互干擾，影響手術(shù)操作。因此術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長，開展初期的手術(shù)時(shí)間較長。中轉(zhuǎn)三孔法施術(shù)率較高[12]。

綜上所述，采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫(Ⅰ型)患兒，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、機(jī)體炎性反應(yīng)輕。但對術(shù)者腔鏡操作水平要求高，學(xué)習(xí)曲線較長。術(shù)者平常應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)練習(xí)，不斷提高經(jīng)臍單孔三通道腔鏡手術(shù)的水平，使患兒最大受益。