股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折對比研究

張義鋒

河南三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 三門峽 472143

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，是指股骨干與股骨頸交界處的骨折，依據(jù)Tronzo-Evans的分類方法，可分為穩(wěn)定型(Ⅰ～Ⅱ型)和不穩(wěn)定型(Ⅲ～Ⅴ型)股骨粗隆間骨折[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)和股骨頭置換術(shù)(BHA)是治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者常用的兩種術(shù)式[3]。本研究通過對92例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討PFNA與BHA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2019-07間我院收治的92例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查結(jié)果確診并進(jìn)行分型。(2)符合相關(guān)手術(shù)指征，臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并存嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，有相關(guān)麻醉和手術(shù)禁忌證。(2)先天性髖關(guān)節(jié)畸形、病理性或陳舊性骨折。根據(jù)不同手術(shù)方法分為PFNA組(46例)和BHA組(46例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法BHA組：連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取后外側(cè)切口。切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨近端、大小粗隆。在股骨小粗隆上1.5cm行股骨頸截骨，取出股骨頭，復(fù)位大、小粗隆骨折塊，用鋼絲固定。使用擴(kuò)髓器對股骨側(cè)擴(kuò)髓，選擇合適的人工假體，髓腔內(nèi)注入骨水泥，置入骨柄，加壓固定。待骨水泥凝固后置入人工股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，縫合切口。PFNA組：連續(xù)硬膜外麻醉，取健仰臥位，C型臂X線機(jī)透視下行牽引復(fù)位。于股骨大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)3～5cm做4～6cm縱切口。對股骨大粗隆開孔，置入導(dǎo)針，調(diào)整好導(dǎo)針位置后擴(kuò)髓，旋入合適的PFNA主釘，擰入防旋螺釘，安裝遠(yuǎn)端鎖釘。活動髖關(guān)節(jié)無礙后，嚴(yán)密止血，生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層縫合切口。2組術(shù)后均予以抗感染、低分子肝素鈣治療，并適時進(jìn)行功能鍛煉。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3觀察指標(biāo)(1)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時間。(2)術(shù)后2周、6個月、12個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評估髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分。分值越高，表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)切口長度等指標(biāo)PFNA組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均短(少)于BHA組，術(shù)后臥床時間長(多)于BHA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)切口長度等指標(biāo)比較

2.2髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后2周、6個月，BHA組患者的Harris評分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月，2組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較分)

3 討論

老年人群多存在骨質(zhì)疏松癥，而股骨粗隆間又是股骨近端高應(yīng)力集中的區(qū)域，故在輕微外力的作用下便可發(fā)生骨折[5]。非手術(shù)治療患者需長期臥床，對于并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的老年患者，不但增加圍術(shù)期管理難度，而且易并發(fā)壓瘡、泌尿系和肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全。故在患者身體條件允許的前提下，應(yīng)及時給予手術(shù)治療，以避免發(fā)生與長期臥床相關(guān)的并發(fā)癥，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能。由于老年患者對麻醉和手術(shù)的耐受力差、器官的儲備功能不足，手術(shù)風(fēng)險較高，因此選擇安全、有效的手術(shù)方案顯得尤為重要[6]。

PFNA內(nèi)固定術(shù)和BHA術(shù)是兩種臨床常用的治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式。PFNA內(nèi)固定為髓內(nèi)固定術(shù)的代表術(shù)式，主要優(yōu)勢有[7]：(1)切口小、術(shù)中出血量少、對軟組織和骨膜的損傷小，適用于全身狀況較差的老年患者。(2)可最大限度避免骨量過多丟失、增強(qiáng)骨質(zhì)填壓和錨合力，有利于股骨兩側(cè)受到的應(yīng)力均勻一致，把持效果好、骨折復(fù)位滿意和內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，適合于不穩(wěn)定型骨折患者。其主要不足有：手術(shù)有一定的難度，而且有鎖釘周圍骨折、螺旋刀片松動，以及髖內(nèi)翻畸形等發(fā)生風(fēng)險。故術(shù)后應(yīng)避免負(fù)重過早[8]。此外，與BHA術(shù)比較，患者術(shù)后臥床時間較長，可增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。

與PFNA內(nèi)固定術(shù)比較，BHA術(shù)的優(yōu)勢有：(1)技術(shù)成熟、手術(shù)操作簡單，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，術(shù)后護(hù)理方便，患者可早期下床活動和進(jìn)行功能鍛煉，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。(2)人工股骨頭假體與骨折塊、骨水泥等融合為一體，使股骨上段極為堅(jiān)固，有助于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。其主要不足是隨著生存期的延長，假體翻修的危險性以及翻修的難度隨之增加。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均短于BHA組，但患者術(shù)后臥床時間長于BHA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，雖然2組患者術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但BHA組患者術(shù)后2周、6個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著優(yōu)于PFNA組。表明兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，均是老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的有效治療方法。

綜上所述，對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，PFNA內(nèi)固定術(shù)和BHA術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，其中PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，而BHA術(shù)更有利于患者早期下床活動，且近期療效更好。臨床可根據(jù)患者情況選用合適的手術(shù)方式。