腔鏡輔助小切口患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術治療甲狀腺微小乳頭狀癌臨床效果觀察

張俊偉

河南確山縣人民醫院普外科 確山 463200

近年來，隨著在健康普查和甲狀腺疾病的篩查中應用高分辨率超聲對甲狀腺進行掃查的廣泛開展，腫瘤直徑<1cm的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)已成為內分泌系統最常見的一種惡性腫瘤，患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃已在臨床基本達成共識[1-2]。本研究通過對80例行患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃的PTMC患者的臨床資料進行分析，探討腔鏡輔助小切口甲狀腺手術治療PTMC的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-03間我院行患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術治療的80例PTMC患者的臨床資料。納入標準：(1)均經術前超聲、細針穿刺活檢或術中冰凍切片檢查診斷為單側PTMC。(2)無頸部手術史或其他相關手術禁忌證。排除標準：(1)合并甲亢或其他內科系統嚴重病變，無法耐受麻醉和手術者。(2)頸側區淋巴結腫大或轉移者。按不同手術方式分為腔鏡輔助小切口甲狀腺手術組(腔鏡輔助組)和開放甲狀腺手術組(開放組)，各40例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，患者取平臥位，頭部后仰，常規消毒、鋪巾。腔鏡輔助組：于胸骨上切跡上兩橫指沿皮橫紋做2～3cm切口，于頸闊肌后方游離皮瓣。以超聲刀切開頸白線，皮膚牽開器向兩側牽開。在甲狀腺內、外被膜間鈍性游離、顯露患側腺葉。在5mm腔鏡輔助下超聲刀切斷甲狀腺峽部，沿上極—外側—下極路徑游離患側腺葉，緊貼腺體依次用超聲刀切斷甲狀腺上血管、中靜脈、下血管(近心端結扎)。全程顯露喉返神經至入喉處，注意保護甲狀旁腺[3]。取出大體標本，經冰凍切片檢查確認乳頭狀癌后，常規清掃患側Ⅵ區頸淋巴結[4]。腔鏡觀察創面無出血后，放置引流管，依次縫合切口。開放組按常規手術方法行患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術[5]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數，以及術后并發癥、拔管時間和住院時間。(2)術后24h以視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度(0分為無痛，10分為劇痛，分值愈高表示疼痛愈嚴重)[6]。(3)出院時以美容效果數字評分法(NSS)[7]評價美容效果(0～10分，分值愈高表示美容效果愈好)。

2 結果

2.1手術效果2組淋巴結清掃數、術后拔管時間、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。腔鏡輔助組手術時間、術中出血量、VAS評分、NSS評分均優于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2并發癥2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。均經對癥處理后痊愈，均未發生永久性飲水嗆咳、低鈣抽搐和喉返神經損傷等其他并發癥。

表2 2組手術效果比較 [n(%)]

表3 2組并發癥比較[n(%)]

3 討論

手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一，包括甲狀腺切除和頸淋巴結清掃兩部分。臨床應依據腫瘤的病理類型和侵犯范圍選擇手術方式[8]。目前對分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀腺癌)的切除范圍亦存在分歧，但至少應切除患側腺葉的觀點已達成共識。此外，多數學者不主張對臨床淋巴結陰性的患者行預防性頸淋巴結清掃，理想的頸淋巴結清掃范圍應根據超聲等影像學檢查結果，充分評估淋巴結轉移范圍，行個體化(擇區性)頸淋巴結清掃術。雖然目前對頸淋巴結清掃范圍仍有不同意見，但對分化型甲狀腺癌患者，最小需行患側Ⅵ區頸淋巴結清掃已基本達成共識。因為Ⅵ區頸淋巴結清掃術既清掃了甲狀腺癌最常發生轉移的區域，又利于臨床分期、預測頸側區淋巴結轉移的可能性、制定手術方案，以及可減少二次手術及其并發癥的風險[9]。

傳統開放甲狀腺手術，是一個成熟的治療甲狀腺癌的有效術式，但術后頸部留有較長的切口瘢痕，不符合現代患者尤其是年輕女性患者的對美容的要求。隨著腔鏡技術的發展，頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術因具有良好的美容效果，目前已成為重要的術式之一。但需經乳暈、腋窩或口腔路徑施術，其創傷較大、學習曲線較長，難以在基層醫院普及。改良小切口甲狀腺手術開展的初期，多用于甲狀腺良性腫瘤的治療，目前已擴展至分化型甲狀腺癌的治療[9-10]。雖然頸部瘢痕較小，但因手術空間有限，很難完成精細化操作而影響手術效果。基于此，近年來腔鏡輔助小切口甲狀腺手術已逐漸用于分化型甲狀腺癌的治療，并取得了較好的效果。

本研究回顧性分析了近年來我院行患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術治療的80例PTMC患者的臨床資料，結果顯示，腔鏡輔助組的手術時間、術中出血量、VAS評分、NSS評分均優于開放組，差異有統計學意義；而且2組淋巴結清掃數、術后拔管時間、并發癥發生率、住院時間等差異均無統計學意義，與有關研究的結果基本一致[11-12]。充分表明腔鏡輔助小切口手術治療PTMC兼有小切口瘢痕小和腔鏡手術有利于精細進行操作等優勢。臨床實踐中，我們體會到，由于腔鏡輔助小切口甲狀腺手術的操作空間有限，加之超聲刀不能變換角度，使清掃Ⅵ區以外頸淋巴結時有一定難度，故必須嚴格掌握手術適應證。

綜上所述，在嚴格掌握手術指征的前提下，腔鏡輔助小切口與開放患側甲狀腺腺葉切除聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術均是有效、可行的治療PTMC的手段，但前者具有手術時間短、術中出血量少、術后疼痛程度輕和美容效果好等優勢。