經直腸肛門外翻切除標本全腹腔鏡中低位直腸癌保肛術的近期效果

高洪軍 馬旭 袁凱歌 寧美

河南漯河市第六人民醫院微創外科 漯河 462000

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，以腫瘤下緣距肛緣的距離分為低位直腸癌(<5cm)、中位直腸癌(5 ～10cm)和高位直腸癌(>10cm)。我國低位直腸癌患者占直腸癌的60%～79%[1]。全直腸系膜切除(totalmesorictalexcision,TME)是目前治療進展期中低位直腸癌的標準術式[2]。雖然雙吻合器的應用和腹腔鏡技術的開展，中低位直腸癌的保肛率得到提升，但保肛問題一直是結直腸外科治療領域關注的熱點。為此，Parks采用經腹完成TME后，經直腸肛門(自然管道)外翻切除標本完成消化道重建，并獲得了良好的效果[3]。本研究通過對70例行保肛手術治療的中低位直腸癌患者的臨床資料進行分析，探討全腹腔鏡TME后，經自然管道(直腸肛門)切取標本手術(natureorificespecimenextractionsurgery,NOSES)并完成消化道重建的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2020-08間我院行腹腔鏡保肛手術的70例低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)經直腸指診及結腸鏡病理學檢查確診為中低位直腸癌。(2)均由同一組醫師成功完成相應手術。排除標準：(1)術前經CT、MRI檢查發現遠處轉移或侵犯鄰近器官、組織者。(2)骨盆狹小、肥胖、腫瘤較大，估計標本難以經直腸肛門拖出，或拖出的長度不滿意，無法保證切緣陰性者。按不同手術方式分為經直腸肛門外翻切除標本組(NOSES組)和傳統腹腔鏡低位前切除術組(laparoscopicanteriorresection,LAR組),各35例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]

1.2.1 腹腔鏡TME全麻、截石位，常規消毒、鋪巾。應用5孔法施術。臍緣切口置10mmTrocar為觀察孔，麥氏點稍下置入12mmTrocar為術者主操作孔，臍右側10cm及其左側對應點和左下腹各置入5mmTrocar為輔助操作孔。由中央入路將腸系膜下血管根部后腹膜融合部切開，至直腸膀胱陷凹。清掃腸系膜下血管根部淋巴脂肪組織后在根部將其夾閉、切斷。沿Toldt間隙向外側游離直腸后間隙至盆底。將乙狀結腸系膜左側根部及降-乙結腸交界處旁溝腹膜融合部切開，向下游離至盆底，并與對側匯合。注意保護盆腔自主神經、下腹下神經、盆叢、輸尿管和性腺血管。在鄧氏筋膜葉間向下游離直腸前壁并離斷鄧氏筋膜后葉。最后將直腸兩側壁分離至盆底。

1.2.2LAR組 于下腹做5～10cm切口，應用直線切割閉合器于腫瘤遠端至少2cm處切斷、釘合直腸腸管(應行冰凍切片檢查，以保證環周切緣陰性)。在腫瘤近端預切線處放置荷包鉗(線)，切斷乙狀結腸，移去大體標準，放置抵釘座，束緊荷包線打結、固定。助手經肛門插入圓形吻合器，完成直-乙端端吻合，注水充氣試驗無異常，生理鹽水沖洗創面，留置盆腔引流管經會陰或腹壁戳孔引出固定。

1.2.3NOSES組 會陰部助手以卵圓鉗夾持抵釘座經肛門送至腫瘤近端乙狀結腸預切線處上方。術者應用微創腔鏡切割吻合器在預切線處切斷釘合腸管，近側端中心戳一小孔，抽出抵釘座連接桿備用。會陰部助手將卵圓鉗經肛門插至乙狀結腸遠側斷端釘合處。術者將斷端腸管縫合固定在卵圓鉗上的圓孔上，并輔助會陰部助手將乙狀結腸遠側、直腸內翻脫出肛門外。稍加牽引應用弧形切割縫合器距腫瘤遠端至少2cm處切斷釘合直腸腸管(應行冰凍切片檢查，以保證環周切緣陰性)。可應用7號線間斷加強，以防置入吻合器時斷端裂開。回納殘端，置入吻合器，旋出穿刺針，術者將其與抵釘座連接桿對接。會陰部助手旋緊吻合器完成直-乙端端吻合。其余處理同LAR組。

1.3觀察指標手術時間、術中出血量、切緣至腫瘤下緣距離、術后并發癥(切口感染、吻合口狹窄、吻合口漏)，以及住院總時間。

2 結果

2.1圍術期情況比較NOSES組手術時間、術后住院時間較LAR組短，術中出血量較LAR組少，切緣至腫瘤下緣距離較LAR組長，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期情況比較

2.2術后并發癥發生率NOSES組術后并發癥發生率低于LAR組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

我國直腸癌發病率居消化道腫瘤的第2位，40歲以上為高發年齡，男性發病率高于女性[5-6]，中、低位直腸癌所占比例較高。腔鏡下TME因具有創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低，以及遠期效果與傳統開腹手術相當等優勢，已成為治療直腸癌的主流術式[7]。但對于中低位直腸癌患者，保肛術后的控便功能和遠期效果始終是患者和手術醫師關注的重點和手術的難點[8]，尤其是由于直腸特殊的解剖部位、毗鄰關系，以及受吻合器械局限性的影響，難以對骨盆狹小和肥胖的患者經腹完成保肛手術[9]。因此，近年來許多學者在Parks手術的基礎上將經直腸取標本的NOSES術用于低位直腸癌保肛手術中的臨床研究，并證實NOSES不但彌補了經腹保肛手術的不足、提升了保肛率，而且未影響遠期效果[10]。本研究結果顯示，NOSES組手術時間、術中出血量、切緣至腫瘤下緣距離等指標，均優于LAR組，差異均有統計學意義。其原因在于：(1)NOSES是腹腔鏡手術和Parks手術的有機結合，標本由直腸肛門內翻拖出到會陰部手術，擴大了手術空間，經過牽引可在直視下準確掌握切緣至腫瘤下緣距離，故有利于放置弧形切割縫合器、保證環周切緣陰性、提升吻合口質量和保肛率，以及縮短手術時間。(2)無腹壁輔助切口，經直腸肛門取出標本，微創和美容效果好。(3)在體外應用一個弧形切割縫合器替代價格昂貴的2～3個微創腔鏡切割吻合器切斷釘合直腸，可極大節約手術費用。

在行經直腸肛門外翻切除標本全腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術中，我們體會到：(1)手術團隊應具有豐富的腹腔鏡手術經驗和熟練的配合技巧。(2)嚴格掌握好手術指征，對腫瘤過大、分期晚、腸管及系膜明顯肥厚、過度肥胖、有梗阻癥狀等估計經直腸肛門外翻困難者均不應采用該術式。(3)在不能保證環周切緣陰性及控便功能時，應改行Miles手術，以保證遠期效果。(4)弧形切割縫合器切斷釘合直腸腸管后，應用7號線間斷加強，以防置入吻合器時斷端裂開。

綜上所述，經直腸肛門外翻切除標本全腹腔鏡中低位直腸癌保肛術的近期效果滿意。但需嚴格掌握手術指征，規范手術操作。遠期效果尚需大樣本前瞻性隨機對照研究予以論證。