跟骨閉合性骨折改良跗骨竇入路小切口切開復位接骨板內固定療效觀察

姬海良

河南孟州市中醫院骨科 孟州 473500

跟骨是以松質骨為主的足部最大跗骨，呈略有弓形的不規則長方體。高處墜落時若足跟著地，垂直應力作用于跟骨是發生骨折的主要原因[1]。恢復距下關節的對位關系、跟骨結節關節角、跟骨形態和負重功能，是跟骨骨折的治療原則[2]。對于明顯后關節面移位的骨折、跟骨結節撕脫骨折，以及移位較大的跟骨體骨折等患者，均宜實施切開復位內固定手術[3]。由于跟骨解剖結構復雜，其上覆蓋的軟組織較少，加之為涉及關節面的關節內骨折，故傳統外側“L”形切口術后易發生皮膚壞死、感染、骨髓炎等并發癥而影響預后[4]。基于此，2017-08—2020-05間，我院采用改良跗骨竇入路小切口切開復位接骨板內固定術治療26例(30足)Ⅱ～Ⅲ型骨折，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-08—2020-05間我科采用改良跗骨竇入路小切口切開復位接骨板內固定術治療的26例(30足)Ⅱ～Ⅲ型骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)閉合性骨折，未合并踝部其他骨折和嚴重血管病變；局部皮膚無慢性潰瘍或軟組織疾病。(2)術前均經CT等影像學檢查明確診斷和分型[5]。排除標準：(1)合并顱腦損傷、腹腔臟器損傷，以及嚴重內科系統疾病的患者。(2)無法配合隨訪，或隨訪資料不全，或未能完成6個月隨訪的患者。納入的26例(30足)患者中，男19例，女7例；年齡23～64歲，平均48.7歲。高空墜落傷22例，交通事故傷4例。單足骨折20例，雙足骨折3例。SandersⅡ型7例, Ⅲ型19例。所有患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會批準。

1.2治療方法[6-7]術前攝跟骨DR片準確測量跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角。依據跟骨的三維CT結果進行Sanders分型。將患肢抬高、冰敷跟骨軟組織,應用藥物進行止痛、消腫。待患足疼痛減輕、腫脹消退、張力性水泡消失、皮膚顯現皺褶后實施手術。腰硬聯合麻醉，患者仰臥，患側身體和患足適當墊高，患側大腿近端置氣囊止血帶。常規消毒、鋪巾，取距跟腱后緣1cm的3cm縱切口和跗骨竇處1.5cm斜切口。C型臂X線機透視下將3.0mm克氏針橫向鉆入跟骨后下方，牽引恢復跟骨長度,擠壓跟骨糾正其寬度。將2枚3.0mm克氏針由跟骨結節向前鉆入(勿越過骨折線),以糾正Bohler角、Gissane角，并另鉆入2枚克氏針維持。適當延長跗骨竇處斜切口，直視下復位后關節面，以1.0mm克氏針臨時固定骨折塊。分別由跟骨后方切口和跗骨竇處斜切口向對側潛行分離出前窄后寬的隧道。將預選的接骨板由后向前在10號線的牽引下，通過隧道緊貼骨膜放置在腓骨長短肌腱的后方。C型臂X線機透視位置滿意后，擰入鎖定螺釘。拔除克氏針，留置引流管，縫閉切口。術后應用抗生素3d預防感染。術后第1天抬高患肢，局部冰敷，行足趾主動活動，并行跟骨X線攝片。更換切口敷料1次/d，連續3d后拔去引流。第2天局部紅外線照射。第14天拆去切口縫線。隨訪6個月，酌情進行功能康復訓練。第12個月取出內置鋼板。

1.3觀察指標(1)手術時間、切口愈合情況。(2)術后隨訪6個月期間骨折愈合情況。(3)末次隨訪攝跟骨DR片測量跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角。依據美國足踝外科協會(AOFAS)的踝-后足評分系統[8]評價足部功能。含疼痛、功能、力線，3項共100分。優：≥90分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

本組手術均獲成功，單側手術時間48～76min,平均68.8min。術后除1例患者切口周圍皮膚出現小面積(2mm×4mm)壞死經更換敷料愈合外，其余患者均甲期愈合。術后隨訪6個月，骨折均獲骨性愈合，愈合時間4～5個月，平均4.8個月。末次隨訪，依據AOFAS的踝-后足評分標準，足部功能優24足，良4足，可2足。足部功能優良率為93.3%(28/30)。跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前及術后6個月時跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角比較

3 討論

跟骨骨折可造成跟骨寬度增加、高度降低、足弓塌陷而導致足部功能障礙，嚴重影響患者的日常活動和工作[9]。對關節面損傷的SandersⅡ～Ⅲ型骨折，手法復位難度大且療效欠佳，故宜實施手術以恢復跟骨關節面平整和解剖結構。近年來，隨著診斷水平提高、內固定技術成熟，以及內固定材料的發展，各種經跗骨竇入路及內固定術已廣泛應用于臨床，并取得了良好效果，如經跗骨竇小切口空心釘內固定術、改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定術、經跗骨竇入路組合式鎖定接骨板內固定術等[10-12]。可根據骨折的具體情況和術者的經驗選擇，以提高治療效果、利于患者術后裸足功能鍛煉和促進患者早日康復。

本研究應用改良跗骨竇入路(足跟后方切口聯合跗骨竇小切口)行切開復位接骨板內固定術治療Ⅱ～Ⅲ型骨折。通過回顧性分析，結果顯示，單側平均手術時間68.8min。切口甲期愈合率為96.15%(25/26)。平均骨折骨性愈合時間4.8個月。術后6個月復查DR片，跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角均較術前顯著改善，差異有統計學意義；依據AOFAS的踝-后足評分標準，足部功能優良率為93.3%(28/30)，與有關研究的結果一致[6]。臨床實踐中我們體會到其主要優勢有：(1)創傷小，符合微創理念。(2)術野清晰，可充分顯露關節面，利于準確復位。(3)術中無須對軟組織和骨膜進行大范圍剝離，可有效保護骨折處的血供。(4)在直視下將接骨板置入，不但可避免腓骨長短肌受壓，而且有利于接骨板的準確放置和固定。

由于本手術入路不是在直視下潛行分離隧道，有損傷腓腸神經和跟腓韌帶的風險，故對術者的技術水平有較高要求。為保證療效，在施術時需注意：(1) 完善術前準備，把握好手術時機。(2)依據跟骨的側位透視影像預選好相應的接骨板，并設計好切口的部位和長度。(3)術中以銳性分離為主，盡量避免損傷軟組織和骨膜。(4)利用牽引線將依據跟骨形態預彎的接骨板通過腓骨長短肌腱的后方的隧道與骨面緊密貼合。為防止接骨板移位，可用克氏針臨時固定。(5)將螺釘擰入鎖孔時，切忌過度反復牽拉皮膚，以防發生感染和壞死。(6)做好術后宣教，指導患者進行康復訓練和復查工作。(7)本次研究樣本量小，隨訪時間較短，故尚需今后行大樣本、長時間隨訪予以驗證。