輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石效果分析

韓利平

河南鄭州第九人民醫院泌尿外科 鄭州 450053

上尿路結石是指發生在腎和輸尿管的結石，是臨床最常見的一種泌尿系疾病，近年來發病率有明顯增加趨勢，而且多為中小型腎結石(≤2cm)，以劇烈疼痛、血尿等為主要臨床癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，故大多需手術治療[1-2]。輸尿管軟鏡碎石術作為微創、安全、有效的外科干預手段，已廣泛應用于上尿路結石的治療[3]。尤其是鈥激光碎石(holmiumlaserlithotripsy，HLL)技術的應用，極大提高了結石清除率(stone-freerate,SFR)，使輸尿管軟鏡HLL成為臨床治療上尿路結石的一線術式。但有研究結果顯示，輸尿管軟鏡HLL術的療效會受到多種因素的影響，存在一定的局限性和不足[4]?；诖?，本研究通過對2018-01—2020-07間在我科行輸尿管軟鏡HLL術的96例上尿路結石患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討輸尿管軟鏡HLL術的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-07間在我科行輸尿管軟鏡HLL術治療的96例上尿路結石患者的臨床資料。納入標準：(1)依據病史、臨床表現，以及實驗室、腹部X線平片(KUB)或泌尿系CT檢查結果確診。結石最大直徑≤2cm。(2)腎小球濾過率≥30mL/min，血清肌酐≤108mmol/L。排除標準：(1)合并泌尿系感染及心肺等重要器官功能不全者。(2)并存嚴重高血壓、糖尿病和凝血功能障礙等相關手術禁忌證者。男64例，女32例；年齡20～77歲，平均53.45歲。單側輸尿管上段結石45例，其中合并腎結石21例。腎結石48例，其中36例為單側腎結石。馬蹄腎結石3例。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2手術方法[5-6]全麻，取截石位，直視下將F8～9.8輸尿管硬鏡置入膀胱，在超滑導絲引導下緩慢上行進鏡，并以鈥激光將輸尿管上段結石擊碎。繼續進鏡上行至腎盂，留置導絲，將輸尿管硬鏡退出。沿導絲置入F12～14輸尿管軟鏡鞘，直視下將F7.5輸尿管軟鏡送達腎盂，尋到結石后以200μm光纖、12～45W鈥激光功率，粉末化粉碎結石(<3mm)，取石籃取出較大的結石，行成分分析，為進一步診斷和后續治療提供技術支持[7]。經檢查確認腎盂、各腎盞及輸尿管內的結石已粉末化，留置雙J管和F16～18雙腔尿管，結束手術。

1.3評價指標(1)手術時間、術后并發癥(肉眼血尿、腰痛、發熱、輸尿管損傷、腎包膜下血腫)和住院時間。(2)入院時和出院時的血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)炎癥反應指標，T淋巴亞群細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫功能指標。(3)術后隨訪3個月，末次隨訪行KUB或泌尿系CT檢查未發現結石，或最大結石≤0.4cm為結石清除。

2 結果

本組96例患者均順利完成碎石術。手術時間70～90min，平均75.68min。術后發生肉眼血尿46例、腰痛7例、發熱3例，均經對癥處理后痊愈，未出現輸尿管損傷、腎包膜下血腫等嚴重并發癥。術后住院時間3～6d，平均4.81d。出院時患者的PCT、hs-CRP和CD3+、CD4+/CD8+指標均低于入院時，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。末次隨訪依據KUB或泌尿系CT檢查結果，本組一次SFR為91.67%(88/96)。

表1 治療前后炎癥反應和免疫功能指標比較

3 討論

目前上尿路結石的主要治療方法有[8-9]：(1)體外沖擊波碎石術(ESWL)。是一種安全有效的非侵入性手段，適用于直徑≤2cm輸尿管上段及腎結石。但其適應證范圍有限、對某些結石效果較差，且需多次碎石，有引起腎組織損傷風險。若碎石過多還可形成“石街”。(2)經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)。是在超聲引導下，經腰背部皮膚穿刺建立通道，置入腎鏡選用碎石或抓鉗取石。其適應證范圍較寬,適用于所有需手術干預的腎結石。但術中、術后出血是最常見和最危險的并發癥。若無法控制出血，需切除患腎。(3)輸尿管軟鏡HLL術：主要用于治療直徑≤2cm輸尿管上段和腎結石及ESWL形成的“石街”。其在超滑導絲引導下將輸尿管軟鏡逆行通過軟鏡鞘置入輸尿管、腎盂、腎盞，應用鈥激光將結石碎末化排除，具有碎石效果好、復發率低、恢復快、安全等優勢，且適應范圍在不斷擴大。但對于分期手術還是同期手術仍存在爭議[10]。

我科近年來對96例結石最大直徑≤2cm的上尿路結石患者，行輸尿管軟鏡HLL術治療，通過分析，結果顯示，全部患者均順利完成碎石術。未發生輸尿管損傷、腎包膜下血腫等嚴重并發癥，一次SFR為 91.67%，效果良好。

PCT屬于降鈣素前肽物質，在健康人群血清中的含量<0.5ng/mL；hs-CRP是一種超敏指標，當機體受到感染或急性創傷時，血清PCT、hs-CRP含量均會顯著增高。因此，術后檢測PCT、hs-CRP等炎癥指標對評定患者恢復效果意義重大。本組患者出院的血清PCT、hs-CRP含量雖然較入院時差異無統計學意義，但均較入院時有所降低，提示輸尿管軟鏡HLL術的機體炎癥反應輕、創傷性小[11]。T淋巴細胞是免疫功能的重要承擔者，CD3+反映T淋巴細胞的總數，CD4+可誘導激活巨噬細胞，CD8+是細胞毒性T淋巴細胞可抑制自身活化、B細胞活化。當機體受到感染或創傷而免疫功能發生紊亂時，上述指標會發生異常。本研究結果顯示，出院時患者的CD3+、CD4+/CD8+指標均恢復到入院時的水平，表明輸尿管軟鏡HLL術不會對免疫功能造成較大影響[12]。

由于輸尿管軟鏡HLL術采用的是鈥激光碎石，而非取石，故SFR很難達到100%(本組為91.67%)，而且術后還需要長時間的排石。因此需注意：(1)術前應完善超聲、X線、MRU等影像學檢查，依據結石的性質、形狀、大小、部位，以及患者的個體差異等因素，個體化選擇治療方法。(2)規范進行術中操作，盡量將結石粉末化，以提升SFR并防止“石街”的形成。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的前提下，輸尿管軟鏡HLL術治療上尿路結石，具有對機體炎癥反應和免疫功能影響較小，并發癥發生率低，安全性好、住院時間短和一次結石清除率高等優勢。鑒于本研究僅選擇了直徑≤2cm的結石，樣本量有限，術后隨訪時間較短，又系單中心回顧性研究，今后應增大樣本量，進行多中心隨機對照研究，為臨床提供更多客觀參考。