Ⅲ型膽道閉鎖Kasai術聯合矩形瓣成形術與常規Kasai術臨床對比研究

張飛 侯廣軍 馮全得

鄭州大學附屬兒童醫院(河南省兒童醫院,鄭州兒童醫院)普外二科 鄭州 450018

膽道閉鎖是新生兒持續性黃疸的最常見病因，85%～90%發生在肝外膽管。患兒出生后1～2周黃疸進行性加重，大便逐漸呈陶土色，尿呈濃茶色，皮膚有瘙癢抓痕[1]等為臨床突出表現。治療不及時可因肝功能衰竭、門脈高壓等而危及其生命安全[2]。肝門空腸吻合術(Kasai術)是治療Ⅲ型(肝門部膽管閉鎖)常用手段[3]。為探討Kasai術聯合矩形瓣成形術與常規Kasai術治療Ⅲ型膽道閉鎖的臨床效果，我院開展了此項前瞻性研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院醫學倫理委員會批準。納入2013-04—2015-04間我院行Kasai術的Ⅲ型膽道閉鎖患兒。納入標準：(1)臨床表現及超聲和ERCP檢查結果均符合Ⅲ型膽道閉鎖的診斷標準[4]。肝內仍有膽管腔者。(2)病程<2個月，患兒家長均簽署知情同意書。排除標準：(1)Ⅰ型、Ⅱ型膽道閉鎖。(2)肝內外膽道完全閉鎖、已發生肝硬化，以及Kasai術后無效的患兒。按照是否聯合矩形瓣成形術分為矩形瓣組和非矩形瓣組。

1.2方法非矩形瓣組行Kasai術：全身麻醉，取右肋緣下斜切口。解剖出肝門部膽管，術中超聲及膽囊穿刺造影確定為Ⅲ型膽道閉鎖后，常規切除膽囊。游離閉鎖膽總管，遠端結扎切斷。繼續向肝門方向分離非血管的纖維組織束至肝門，將空腸與肝門有膽汁流出的纖維束與行Roux-en-Y型吻合。矩形瓣組行Kasai術聯合矩形瓣成形術：Kasai術操作同對照組。在膽管支腸襻近吻合口5cm的對系膜緣切開漿肌層，在黏膜下層做潛行分離至顯露黏膜層。矩形切除腸管1/2周徑的漿肌層，將切緣與鄰近的空腸支腸襻對系膜緣腸壁漿肌層縫合，完成矩形瓣成形術[5]。2組術后均進行常規抗生素、激素和去氧膽酸治療。

1.3評價指標(1)患兒的基線資料。(2)術前及術后2周采取患者空腹靜脈血5mL,檢測谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉移酶(GGT)、血清總膽紅素(TBil)等肝功能指標。(3)依據有關標準[5]統計術后1a、3a、5a的膽管炎發生率和生存率。

2 結果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2肝功能術前2組患兒的肝功能差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組肝功能指標均顯著改善，其中矩形瓣組的改善效果優于非矩形瓣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3膽管炎發生率和遠期存活率2組患兒術后1a、3a的膽管炎發生率、生存率差異無統計學意義(P>0.05)。矩形瓣組5a的膽管炎發生率低于非矩形瓣組，生存率高于非矩形瓣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組ALT、AST、GGT、TBil比較

表3 2組患兒術后膽管炎發生率和遠期存活率比較 [n(%)]

3 討論

手術是唯一有效的膽道閉鎖的治療方法，宜在患兒出生后2個月內實施。若手術過晚，可造成不可逆肝損傷，甚至發生膽汁性肝硬化，預后極差。對于Ⅲ型膽道閉鎖肝內仍有膽管腔的患兒，Kasai手術是主要治療方案，但因術后腸內容物易反流至膽管支腸襻中而引起膽管炎，因此于Kasai手術中，應采取控制腸內容物進入膽管支腸襻中的措施[5]。相關研究表明，控制腸內容物進入膽管支腸襻中，可有效降低Kasai術后膽管炎的發生率，有利于改善預后[6-7]。我們近年來亦開展了此項前瞻性研究，以探討Kasai術聯合矩形瓣成形術對控制腸內容物進入膽管支腸襻中引發膽管炎的效果。結果顯示，術后2組患兒的肝功能指標均顯著改善，其中矩形瓣組的改善效果優于非矩形瓣組，差異有統計學意義。此外，2組患兒術后1a、3a的膽管炎發生率及存活率差異無統計學意義，但矩形瓣組患兒術后5a的膽管炎發生率及存活率均顯著優于非矩形瓣組，差異均有統計學意義，和梁挺等[8]研究的結果一致。表明Kasai術聯合矩形瓣成形術對改善Ⅲ型膽道閉鎖患兒肝功能效果及近期預后效果相當，但其對提升遠期效果更有優勢。分析其原因在于：(1)術后空腸支腸襻蠕動時，成形的矩形瓣會使膽管支腸襻與之同向、同步蠕動，此時腸內容物被空腸支腸襻蠕動推向遠側，環形蠕動波在成形的矩形瓣中可使膽管支腸襻以及橋襻腸腔同時發生縮窄，增加腸管內容物反流的阻力，從而起到抗反流作用[9-10]。(2)矩形瓣吻合方式將橋襻和空腸平行縫合固定5cm左右，因此空腸支腸襻腸內的內容物多以180°注入遠端空腸，從而將反流力度降到最低[2,11]。

綜上所述，Kasai術聯合矩形瓣成形術治療Ⅲ型膽道閉鎖患兒，能顯著改善肝功能。雖然術后1a、3a時膽管炎發生率及存活率與常規Kasai術相當，但術后5a時膽管炎發生率及存活率均優于常規Kasai術，遠期效果更佳。