成人腹股溝斜疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的治療效果研究

王福保

河南平頂山市第一人民醫院普外科 平頂山 467500

腹股溝疝是普外科臨床的常見疾病之一，其中以腹股溝斜疝最多見，除少數特殊情況外，一般均應盡早實施手術治療[1]。近年隨著微創治療技術和觀念不斷發展及普及，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominalpreperitoneal,TAPP)已在臨床廣泛開展，但其是否優于開放無張力疝修補術(opentension-freeherniorrhaphy，OTFH),目前尚未達成共識[2]。本研究通過對79例行疝修補術的腹股溝斜疝患者的臨床資料進行分析，探討成人腹股溝斜疝TAPP的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2019-10間在我院行疝修補術的79例成人腹股溝斜疝患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合易復性腹股溝疝的診斷標準[3]。(2)隨訪資料完整。排除標準：(1)伴有嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全或免疫、血液等系統疾病者。(2)存在影響正常交流和認知障礙的神經、精神等系統疾病。(3)無法耐受全麻和二氧化碳氣腹等手術的患者。根據手術方式的不同分為TAPP組(40例)和OTFH組(39例)，2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者基線資料比較

1.2手術方法TAPP組：全身麻醉，取頭低足高15°仰臥位，沿臍下緣做1.5cm切口，建立人工氣腹，維持腹壓12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入10mmTrocar和腹腔鏡。腹腔鏡監視下分別于患側腹直肌外緣平臍處和對側腹直肌外緣臍水平下2cm，各置入1個5mmTrocar及手術器械。以電鉤切開內環口上緣的腹膜，充分游離出腹腔前間隙?；丶{疝囊、“精索腹壁化”，將10cm×15cm聚丙烯補片覆蓋在整個恥骨肌孔之上后予以固定。用3-0可吸收線縫合腹膜切口，解除氣腹，退出腹腔鏡[4]。OTFH組：全身麻醉，采用平片無張力疝修補術(Lichtenstein)，使用一適當大小的聚丙烯補片放置在腹股溝管后壁。具體手術方法參照文獻實施[5]。

1.3觀測指標手術時間、術中出血量，以及術后肛門恢復排氣時間、鎮痛藥使用率、住院時間、并發癥發生率和隨訪1a期間的復發情況。

2 結果

2.1手術時間等指標2組均順利完成手術，術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。TAPP組手術時間、術后排氣時間及住院時間均短于OTFH組，術后鎮痛藥使用率低于OTFH組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2并發癥及復發率TAPP組并發癥發生率低于OTFH組，但2組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后均獲隨訪12個月，2組患者均未出現復發病例。

表2 2組手術時間等指標比較

表3 2組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

腹股溝斜疝常發生嵌頓，排便、咳嗽，以及提重物等腹內壓力驟然增高是其主要原因。一旦發生嵌頓(疝內容多為小腸腸管)，自行回納的機會不多，如未予及時治療，將發展為絞窄性疝，可因腸壞死、穿孔而危及患者的生命，故腹股溝斜疝確診后應給予手術，疝修補術是最有效的術式。傳統疝修補術因具有縫合張力大、術后局部有牽涉感、疼痛，以及復發率高等缺點，目前已被OTFH和腹腔鏡疝修補術(laparoscopicinquinalherniorrhaphy，LIHR)所取代。與傳統疝修補術比較，OTFH采用補片加強腹股溝管后壁(本研究應用Lichtenstein法)，在不破壞腹股溝區解剖結果的基礎上實現了無張力縫合，患者術后疼痛程度輕、恢復快，而且復發率低；同時補片為人工合成聚丙烯,具有良好的組織相容性,無排異反應和有良好的抗感染能力，有效降低了術后并發癥風險。TAPP是應用較多的一種LIHR，其主要優勢有：(1)在腹腔內手術，便于發現和處理隱匿性疝。亦不需要另行切口處理雙側疝。(2)在腹膜前間隙應用補片將整個恥骨肌孔覆蓋，重建了腹橫筋膜，加強了腹股溝的薄弱區域。不但有利于預防復發，而且可以修復直疝、復合疝，以及復發疝。(3)在清晰放大的腹腔鏡攝像系統下施術，便于觀察解剖標志，手術操作空間大，有利于進行分離、放置補片和縫合，學習曲線較短。(4)切口小、疼痛輕、瘢痕不明顯。

本研究對79例行疝修補術的腹股溝斜疝患者的臨床資料進行分析，結果顯示：TAPP組的手術時間、術后排氣時間及住院時間均短于OTFH組，術后鎮痛藥使用率低于OTFH組，差異均有統計學意義。但2組的術中出血量、術后并發癥發生率差異均無統計學意義，而且隨訪1a期間均未見復發病例。與有關研究的結果基本一致[6-7]。充分表明了TAPP治療的良好效果和安全性。在施術時需注意：(1)TAPP需經腹在氣腹下操作。術中對患者的心、肺功能影響較大，因此對部分無法耐受氣腹的患者，應選擇相對較為安全的OTFH[8]。(2)TAPP對醫院的設備和術者的腔鏡操作技術要求較高，而且醫療費用較多。因此應依據患者的病情、經濟等條件、術者的經驗和技術水平，綜合考慮，權衡利弊，選擇適宜術式。對于較為復雜的腹股溝疝或初學者，建議選擇OTFH。(3)無論采用何種術式，圍術期間均應做好注意保暖，防止受涼和咳嗽等護理措施；并及時處理術后尿潴留、排尿困難或便秘；告知患者術后3個月內避免重體力勞動等。以有效降低術后復發風險。

綜上所述，TAPP與OTFH均是治療成人腹股溝斜疝的有效手段，其中TAPP手術用時短、術后疼痛輕、并發癥較少、患者恢復快，更符合微創理念。由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，又未與其他LIHR術式進行比較，故今后尚需進行大樣本、前瞻性及多中心對照研究，對結論予以驗證。