垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床效果分析

陳銘琪

河南周口豫東醫(yī)院骨二科 周口 461300

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是骨科臨床發(fā)病率較高且病情較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類(lèi)型之一，常由高能量創(chuàng)傷造成。因肱骨遠(yuǎn)端局部解剖的復(fù)雜性及存在干骺端嚴(yán)重粉碎等特點(diǎn)，治療難度高。目前臨床多主張?jiān)缙谇虚_(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，重建關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的框架結(jié)構(gòu)，盡早進(jìn)行功能鍛煉，以獲得理想的預(yù)后效果[1-3]。本研究通過(guò)對(duì)60例行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-11間我院行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的60例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，單側(cè)骨折。(2)術(shù)前均經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查明確診斷，并符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、有肘關(guān)節(jié)炎或肘關(guān)節(jié)功能障礙的患者。(2)合并肝、腎等重要臟器損傷患者。按照不同雙鋼板固定方式分為垂直組和平行組，各30例。2組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法患者取仰臥位，臂叢阻滯麻醉，患肢近端上氣囊止血帶。C1型骨折選擇經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)截骨入路，C2型或C3型骨折經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。取肘后正中縱向弧形切口，充分暴露尺骨近端、尺骨鷹嘴和肱三頭肌遠(yuǎn)端，游離尺神經(jīng)。距尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端2～3cm處以擺鋸截骨，將截骨后的尺骨鷹嘴骨翻向近端，顯露肱骨髁間及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及軟組織[4]。復(fù)位骨折塊用克氏針暫時(shí)固定。解剖鎖定鋼板垂直或平行固定內(nèi)外柱。平行組在干骺端內(nèi)外柱骨嵴處放置雙鋼板，垂直組分別在內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱骨脊背側(cè)放置雙鋼板。直視下重建鷹嘴，以6.5mm的拉力螺釘、張力帶或縫線固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，鋼板位置和螺釘長(zhǎng)度合適，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，徹底止血后留置引流管，加壓包扎，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪6～8個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生率。(3)末次隨訪，測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，并采用肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分量表(MEPS)[4]評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果(總分為100分，分值越高說(shuō)明肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好)。

2 結(jié)果

垂直組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量短(少)于平行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。隨訪期間垂直組發(fā)生骨折延遲1例，平行組發(fā)生骨化性肌炎和肘關(guān)節(jié)僵硬各1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈或明顯好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生， 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪，2組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及MEPS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

表3 2組患者隨訪情況比較

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面呈三角形，內(nèi)髁和外髁向近側(cè)延伸，形成堅(jiān)強(qiáng)的雙柱結(jié)構(gòu)和三角形的兩邊，底邊是由肱骨小頭和滑車(chē)組成，骨折可對(duì)三角形的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重?fù)p壞。治療此類(lèi)復(fù)雜骨折的關(guān)鍵在于術(shù)前詳細(xì)評(píng)估、術(shù)野暴露充分、骨折固定牢靠，以及恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖。在肱骨遠(yuǎn)端C型骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療中，與各類(lèi)單鋼板結(jié)構(gòu)比較，雙鋼板因具有牢靠的穩(wěn)定性、較強(qiáng)的抗疲勞性，以及可重建雙柱等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到肯定和廣泛應(yīng)用。雙鋼板結(jié)構(gòu)有垂直雙鋼板技術(shù)與平行雙鋼板技術(shù)，但對(duì)鋼板最佳的放置方向等技術(shù)均存有爭(zhēng)議[5-6]。本研究結(jié)果顯示，與平行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，垂直雙鋼板固定術(shù)中出血量小、手術(shù)時(shí)間短。但術(shù)后隨訪期間2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，且末次隨訪2組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及MEPS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明平行和垂直鋼板均完全能抵抗肘關(guān)節(jié)的生理負(fù)荷，固定效果牢靠，對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能盡快恢復(fù)具有同樣良好效果。

平行鋼板內(nèi)固定術(shù)是在外髁和內(nèi)髁上嵴放置雙鋼板，兩鋼板在矢狀面呈180°，能夠形成拱形壓力，呈現(xiàn)較強(qiáng)的抗軸向載荷和抗扭轉(zhuǎn)能力。通過(guò)外側(cè)柱遠(yuǎn)端的螺釘孔，將螺釘在對(duì)側(cè)置入，即可固定肱骨頭和滑車(chē)，固定強(qiáng)度較高。但平行鋼板固定軟組織剝離相對(duì)較多，不僅導(dǎo)致部分遠(yuǎn)端螺釘松動(dòng)，而且外側(cè)柱鋼板的放置易導(dǎo)致出現(xiàn)異位骨化。垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)在內(nèi)髁、外踝上嵴重建雙鋼板，兩鋼板在矢狀面呈90°。不僅具有良好的維持內(nèi)、外側(cè)柱的穩(wěn)定性，同時(shí)由于肘后軟組織較少，創(chuàng)傷程度更輕，且暴露更為充分和肱骨內(nèi)側(cè)柱背側(cè)平坦，鋼板附著部位較多，手術(shù)操作更加快捷[7]。因此，臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷及分型、影像學(xué)檢查資料，以及患者體質(zhì)、骨折類(lèi)型及軟組織損傷程度等條件，結(jié)合術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)與收益，合理制訂個(gè)體化治療方案。一般認(rèn)為，垂直雙鋼板處理合并冠狀面骨折更適宜，而平行雙鋼板則更適用于遠(yuǎn)端的低位骨折[8]。此外，無(wú)論何種內(nèi)固定術(shù)式，在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始規(guī)范、合理、適度的功能鍛煉，以有效降低術(shù)后骨化性肌炎和肘關(guān)節(jié)僵硬等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究為回顧性研究，同時(shí)受到樣本量較小和隨訪時(shí)間短，以及無(wú)法完全剔除年齡、手術(shù)入路等混雜因素的影響。今后尚需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心前瞻性研究，從而為制定最佳的手術(shù)策略提供更多客觀依據(jù)。

綜上所述，垂直或平行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折均可獲得良好的臨床效果。其中垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少。可根據(jù)患者的年齡、病情，以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。