后路小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的臨床效果

王濤

河南淮陽縣人民醫院骨科 淮陽 466700

股骨頸骨折是老年常見的一種髖部骨折類型，隨著我國人口老齡化進程加快，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。基于老年人機體機能較差，對麻醉、疼痛耐受度降低等原因，選取更為科學的股骨頸骨折治療方案尤為關鍵。現通過對86例行全髖關節置換術的老年股骨頸骨折患者的臨床資料進行分析，以探討后路小切口的治療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-06間在我院行全髖關節置換術的86例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據病史、臨床表現、X線片及CT檢查結果確診，并符合全髖關節置換術的指征[2]。(2)均為新鮮單側閉合骨折，臨床資料完整。排除標準：(1)凝血功能異常或患肢有手術史者。(2)全身性多發骨折或伴有血管、神經損傷者。(3)陳舊性骨折或病理性骨折者。根據不同手術切口方法分為后路小切口組和外側小切口組，各43例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法選擇氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾。后路小切口組：從股骨大轉子頂點與髂后上棘中心間做7～10cm切口，逐層切開、分離，顯露髖關節囊。切開關節囊，脫位髖關節，行股骨頸截骨，取出股骨頭。髖臼銼打磨髖臼，將髖臼假體植入、固定(注意保持前傾20°和外展45°)。髓腔銼擴髓后打入股骨假體試模，對關節假體性能評估滿意后將假體試模取出，安放股骨頭假體。確認關節穩定性及功能滿意后放置引流管，逐層縫合切口。外側小切口組：從股骨大轉結節與髂前上棘間做約8cm切口，依次切開、分離顯露髖關節囊。“Z”形將關節囊切開后，鈍性剝離并顯露關節囊的前部、外側和內下方，截骨后將股骨頭取出。其余步驟同后路小切口組。術后2組均常規應用抗生素預防感染。術后第1～2天囑其保持坐位，第2～3天將引流管拔除，第3天可扶拐下地短距離行走。注意活動時切忌髖關節屈曲角度>90°及過度內收。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中失血量，以及術后下床時間、住院時間和并發癥(切口感染、假體松動、神經損傷)發生率。(2)采用視覺模擬評分(VAS)法[3]評價術后患者的疼痛強度。0分表示無痛，10分表示劇痛。分值愈高表示疼痛愈劇烈。(3)采用Harris髖關節功能評分量表(HHS)[4]評估術后3個月髖關節功能恢復情況。包括疼痛、功能、畸形、活動度等4個維度，15個條目，分值為100分。優≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1手術時間及并發癥等指標2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。后路小切口組術中失血量、術后下床時間、VAS評分和住院時間均優于外側小切口組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。后路小切口組出現切口感染1例，并發癥發生率為2.33%。外側小切口組出現切口感染3例、假體松動2例、神經損傷3例。并發癥發生率為18.60%，后路小切口組并發癥發生率低于外側小切口組，差異有統計學意義(χ2=6.081，P=0.014)。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2髖關節功能術后3個月時2組髖關節功能優良率均達80%以上，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后3個月時髖關節功能優良率比較

3 討論

對股骨頸骨折患者實施保守治療臥床時間較長，容易引發壓瘡、呼吸道及尿路感染，以及血栓性疾病、骨折畸形愈合等風險，故在患者病情穩定及全身情況允許的前提下，應盡早予以手術治療，從而有效改善預后[5]。閉合復位空心螺釘內固定雖然治療老年股骨頸骨折創傷小，能減少原有內科疾病加重，成為臨床首選的手術方式，但由于患者多伴有骨質疏松，加之股骨頸骨折易損傷血管，導致股骨頭壞死、骨折不愈合等風險高，需二次手術盡快恢復患肢的行走功能，從而增加其治療痛苦和費用[6-7]。因此對預期壽命較長，全身情況較好的GardenⅢ型、Ⅳ型老年股骨頸骨折患者，應實施全髖關節置換術[8]。隨著微創外科的興起和發展，經后路小切口和外側小切口入路全髖關節置換術已成為目前兩種最常用的手術方式[9-10]。

本研究結果顯示，2組手術時間基本相當，而且術后髖關節功能恢復的優良率均達80%以上，差異無統計學意義。但后路小切口組術中失血量、VAS評分、并發癥發生率等指標均優于外側小切口組，差異均有統計學意義。充分表明了后路小切口更適用于老年股骨頸骨折患者的全髖關節置換術，其主要原因有：(1)無須對骨折周圍組織進行大范圍剝離，創傷小、出血量少、術后疼痛、并發癥風險低，有利于患者術后早期恢復。(2)在臀肌間隙施術，最大限度減少了對臀肌功能的干擾及外旋肌群的損傷，有利于髖關節功能的改善[11]。術中需注意：(1)用髖臼拉鉤協助暴露髖臼結構時，拉鉤牽拉的力度要適中，且不宜長時間牽拉。(2)需將髓腔銼緊貼大轉子擴髓，并注意保護切口邊緣皮膚。(3)髖臼顯露后，對其后方的軟組織、血管與坐骨神經等及時做好保護性措施，減少對骨折周圍血液循環及神經組織的損傷風險。