后路一期全脊椎截骨術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形

張安定 董定鋒

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院脊柱外科 信陽 464000

疾病、發(fā)育不良、肌力不平衡等多種致病因素均可以造成脊柱畸形，其中以側(cè)后凸畸形最為多見[1]。重度脊柱側(cè)后凸畸形是一種特殊脊柱側(cè)彎類型，脊柱三維角度均不正常且多處于僵硬失衡狀態(tài)，因此需實(shí)施矯正手術(shù)，以防病變進(jìn)一步發(fā)展[2]。由于脊柱解剖生理及側(cè)后凸畸形的病理特點(diǎn)較為復(fù)雜，前路松解聯(lián)合后路矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長、出血量大，并發(fā)癥多、風(fēng)險較高；傳統(tǒng)單純后路截骨和經(jīng)椎弓根截骨術(shù)的矯形效果欠佳[3-4]。我院2016-04—2019-04間采用后路一期全脊椎截骨術(shù)治療26例重度脊柱側(cè)后凸畸形，效果滿意。現(xiàn)對患者的臨床資進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及全脊柱的正、側(cè)位與左、右斜45°位的X線片和螺旋CT全脊柱掃描確診；并測量和記錄椎體及椎弓根相關(guān)數(shù)據(jù)。(2)無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在重要器官功能障礙、中重度貧血等手術(shù)禁忌證。(2)有脊柱內(nèi)固定手術(shù)史。(3)隨訪不足1a的患者。共納入26例患者，男15例，女11例；年齡12～60歲，平均30.8歲。胸段13例，腰段8例，胸腰段5例。本研究已獲院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法[6]完成常規(guī)檢查及專科檢查，改善患者的心肺功能。全麻，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。依照影像學(xué)檢查結(jié)果取畸形脊柱的后正中切口。剝離骨膜顯露整個畸形脊柱及棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及橫突(對胸段畸形患者，需顯露近端肋骨2～3cm)。(1)于頂椎兩端各置入5枚左右椎弓根螺釘，放置矯形棒暫時固定。(2)將頂椎棘突、椎板切除，以顯露術(shù)區(qū)脊髓并予以保護(hù)。(3)離斷椎弓根，切除上下方椎間盤和相鄰椎體終板，完成截骨。(4)交替換棒矯形，填充自體碎骨塊。依據(jù)前柱缺損長度置入修剪好的鈦網(wǎng)，截骨椎體加壓固定。(5)固定椎體椎板和關(guān)節(jié)突，髓質(zhì)骨植骨融合，留置引流管(引流2～3d)，縫閉切口。(6)術(shù)后第7 天開始行床上功能鍛煉。X線片復(fù)查滿意后，可佩戴支具離床活動。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)隨訪1a期間的并發(fā)癥(內(nèi)固定松動、斷裂等)。(3)術(shù)前及末次隨訪時依據(jù)影像學(xué)結(jié)果測量患者的Cobb角冠狀面、矢狀面，以及頂椎偏移程度。(4)末次隨訪時使用自制滿意度問卷調(diào)查表，統(tǒng)計患者對手術(shù)效果和體形的滿意率。設(shè)滿意、基本滿意和不滿意3項(xiàng)指標(biāo)，以滿意率與基本滿意率之和計算總滿意率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況及隨訪期間并發(fā)癥手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間3.6～6.2h，平均4.7h。術(shù)中出血量900～2 500mL，平均1 265mL。隨訪期間無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。

2.2術(shù)前及末次隨訪時依據(jù)影像學(xué)測量結(jié)果末次隨訪時患者的Cobb角冠狀面、矢狀面，以及頂椎偏移程度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。患者對療效及體形的滿意率為92.31%(24/26)。

表1 術(shù)前及末次隨訪時影像學(xué)測量結(jié)果比較

3 討論

對重度脊柱側(cè)后凸畸形患者需給予手術(shù)治療，避免隨著病情進(jìn)展，影響患者的心肺功能，甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀而危及患者的身心健康[7-8]。因重度脊柱側(cè)后凸畸形的頂椎與上下部位會因?yàn)榘胱刁w、畸形融合、分節(jié)不良，以及脊柱周圍軟組織嚴(yán)重攣縮等，導(dǎo)致矯正困難。一期后路全截骨矯形術(shù)，實(shí)現(xiàn)整個脊柱三維移動而達(dá)到三維矯形的目的。因其具有優(yōu)良的矯形效果、手術(shù)操作安全，以及血管神經(jīng)損傷風(fēng)險較低等優(yōu)勢，已成為重度脊柱側(cè)后凸畸形患者優(yōu)先選擇的手術(shù)方法[9]。有研究結(jié)果[10]顯示，依照患者年齡與畸形程度，進(jìn)行一期后路全截骨矯形術(shù)治療，可降低融合的節(jié)段并減少術(shù)中出血量；能及時阻止畸形的發(fā)展，有利于改善患者的心肺功能和提高矯形效果。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后隨訪1a期間，26例患者中無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。手術(shù)前患者的Cobb角冠狀面、矢狀面，以及頂椎偏移程度等參數(shù)，均嚴(yán)重高于正常水平；末次隨訪時患者的上述參數(shù)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示一期后路全截骨矯形術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形患者的良好效果和安全性。

與其他手術(shù)方式比較，一期后路全截骨矯形術(shù)有一定難度，故要求術(shù)者具有較高的技術(shù)水平。為保證手術(shù)效果，施術(shù)時需注意：(1)術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，以確定脊柱畸形的角度和類型，并據(jù)此制訂相應(yīng)的手術(shù)方案。(2)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，包括短節(jié)段角狀側(cè)后凸畸形、主彎頂椎區(qū)在胸腰椎、側(cè)凸與后凸的頂椎為同一節(jié)段，以及截骨區(qū)域只包括 1～2 個椎體。而對于術(shù)前合并脊髓病變、脊柱感染導(dǎo)致的側(cè)后凸畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，以及心肺功能較差不能耐受手術(shù)的患者，均不宜實(shí)施一期后路全截骨矯形術(shù)[10]。(3)行截骨時應(yīng)充分顯露術(shù)區(qū)脊髓，仔細(xì)操作，防止脊髓損傷。完成截骨及交替換棒矯形的同時，填充自體碎骨塊，截骨椎體加壓固定。(4)術(shù)中請麻醉師采取控制性低血壓措施；嚴(yán)密電凝或結(jié)扎術(shù)區(qū)椎體附近的血管；截骨時宜先充分游離、切除椎體，然后處理鄰近上下終板，以最大限度減少術(shù)中出血量。

綜上所述，應(yīng)用一期后路全截骨矯形術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形，療效顯著，安全性高。但術(shù)前應(yīng)依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，制訂相應(yīng)的手術(shù)方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；術(shù)者需加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，術(shù)中規(guī)范操作，防止脊髓損傷和減少出血量。本研究的樣本數(shù)量有限，故一期后路全截骨矯形術(shù)的臨床價值仍需進(jìn)行更多樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以論證。