關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果分析

汪波

河南潢川縣人民醫(yī)院骨科 潢川 465150

脛骨平臺骨折是骨科臨床常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，骨折后易出現(xiàn)平臺劈裂、塌陷等，如處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形等繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折已在臨床廣泛開展[1-2]。本研究通過對70例行內(nèi)固定術(shù)的脛骨平臺骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-11—2019-09間我院行內(nèi)固定術(shù)的70例脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷及分型[3]。(2)單側(cè)閉合性骨折。(3)受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者。(2)合并多發(fā)傷或多發(fā)骨折者。(3)合并神經(jīng)及血管嚴(yán)重?fù)p傷者。依據(jù)不同術(shù)式分為傳統(tǒng)切開復(fù)位組(對照組)和關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板組(觀察組)，各35例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)大腿根部上止血帶。對照組：經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，充分顯露脛骨平臺及脛骨上段。清理骨折端凝血塊，切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)腔積血，直視下對骨折實(shí)施復(fù)位，恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面的平整，克氏針臨時(shí)固定。如伴有半月板以及側(cè)副韌帶損傷者，應(yīng)依次修復(fù)。C型臂X線機(jī)透視骨折對位良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，置入合適的內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板，依次螺釘固定。拔除克氏針，對骨缺損者酌情采用自體骨或人工骨植骨予以填充，縫合切口。術(shù)后將患肢適度抬高，并應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。常規(guī)抗感染、止血處理。逐步開展功能康復(fù)鍛煉和定期隨訪。觀察組[5-6]：取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。徹底沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。對合并半月板損傷者予以鏡下成形或縫合，對合并交叉韌帶損傷者予以縫合修復(fù)。在關(guān)節(jié)平面下3～5 cm脛骨結(jié)節(jié)外(內(nèi))側(cè)做一3 cm斜切口，采用空心鉆做骨性隧道，頂推器頂起塌陷的骨折骨片，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用探鉤恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整度。于近端脛骨結(jié)節(jié)外(內(nèi))側(cè)做切口，將骨筋膜適當(dāng)游離后經(jīng)皮插入合適鋼板，關(guān)節(jié)鏡輔助下行解剖復(fù)位，透視確定位置理想，與關(guān)節(jié)面平行置入克氏針作為導(dǎo)針，鉆孔。根據(jù)骨折程度用鎖定螺釘固定。酌情以自體骨或人工骨植骨填充骨缺損。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對位、對線滿意，放置引流管(術(shù)后適時(shí)拔除)，縫合切口。術(shù)后處理同對照組。

1.3觀察指標(biāo)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)(1)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)及術(shù)后骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪8～10個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率，末次隨訪依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評定恢復(fù)效果。總分值100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。

2 結(jié)果

2.1切口長度等指標(biāo)觀察組切口長度、手術(shù)及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組切口程度等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及Lysholm評分隨訪期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。末次隨訪觀察組Lysholm評分為(90.26±6.24)分，優(yōu)于對照組的(72.46±4.16)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.164,P<0.05)。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

脛骨平臺骨折的手術(shù)治療原則是最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、韌帶完整，以及膝關(guān)節(jié)功能。但由于其損傷機(jī)制復(fù)雜，系縱向軸向應(yīng)力、水平側(cè)方應(yīng)力或兩者混合應(yīng)力所致，對膝關(guān)節(jié)形態(tài)、功能穩(wěn)定性等具有較大的影響；同時(shí)脛骨平臺后外側(cè)神經(jīng)、血管復(fù)雜，術(shù)中骨折斷端暴露困難。雖然傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定效果可靠，但存在切口長、創(chuàng)傷程度重、關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳等弊端，且難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，不僅術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)程慢，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。而關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折則具有以下主要優(yōu)勢：(1)通過鏡頭可呈現(xiàn)多角度清晰的視野，能消除術(shù)者的視覺盲區(qū)，全方位觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，對骨折移位情況予以準(zhǔn)確評估。在獲得良好的解剖復(fù)位的同時(shí)，可及時(shí)了解膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板等損傷情況，并同時(shí)給予對應(yīng)治療，避免患者二次手術(shù)痛苦。(2)術(shù)中無須切開關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離范圍小，對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性影響小，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)內(nèi)感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示：與對照組相比，行關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療患者的切口長度、手術(shù)和術(shù)后骨折愈合時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，Lysholm評分更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王攀等[7]研究結(jié)果亦顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定對機(jī)體炎癥反應(yīng)輕,術(shù)后并發(fā)癥少，效果滿意。

實(shí)施中應(yīng)注意：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對術(shù)者鏡下操作技術(shù)水平的要求較為嚴(yán)格，操作規(guī)范易造成對關(guān)節(jié)面的二次損傷；同時(shí)對于骨折粉碎，移位嚴(yán)重，極其不穩(wěn)定的Schatzker V、Ⅵ型脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施復(fù)位及固定等操作難度大[5]。因此，在制訂治療方案時(shí)應(yīng)積極完善術(shù)前影像學(xué)檢查，依據(jù)骨折類型及術(shù)者的技術(shù)水平,合理選擇手術(shù)方式[8]，以提高手術(shù)治療效果及安全性。