基于特征性P 波與QRS 主波關系在PICC 置管尖端定位中流程構建與應用效果

賴美春 劉秀芳 陳金蓮 黃丹 莫秀文

PICC 置管已廣泛應用于腫瘤科的靜脈化療上，置管后被診斷出任何可能的異位都意味著需要重新調節PICC 尖端位置，增加了醫療支出與放射性損傷的風險，導管尖端位置異常還可能引起嚴重的并發癥[1]。美國靜脈輸液護理學會認為[2]，PICC導管的尖端應位于上腔靜脈下1/3 處或上腔靜脈（Superior Vena Cava ，SVC）與右心房交界處為最佳，置入過深（如在右心房或者右心室）可導致心律失常、心臟壓塞、心臟血管穿孔，危及生命，置入過淺（如位于上腔靜脈1/3 段及以上部位）則引起靜脈管壁損傷，導致靜脈血栓形成。因此，正確的導管末端置入位置對避免各類并發癥至關重要。當前PICC 導管的置入通常采用B 超引導下穿刺置管術，通過體表測量或解剖標記的方式決定導管置入深度[3]。文獻統計顯示[4-5]，在無X 光機透視輔助環境下導管尖端異位的發生率高達34.5%，因此X線透視定位視是PICC 導管尖端位置金標準。此外，目前腔內心電圖引導置管法在西方國家已得到較廣泛的應用，近年來研究顯示心電圖P 波與QRS 主波關系對PICC 尖端定位的準確率影響至關重要[6]。醫院現擁有專供PICC 穿刺的全數字彩色超聲診斷系統一臺，具備實施探究上述問題條件，現構建基于特征性P 波與QRS 主波關系的PICC 置管尖端定位流程并分析其對置管效果影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取醫院腫瘤放療科2019 年6 月—2020年11 月置入PICC 導管患者120 例為研究對象，按照基礎資料組間均衡可比的原則分為對照組和觀察組各60 例。納入條件：年齡＞20 歲；需周期性輸注化學藥物、完全胃腸外營養或高滲性脫水劑。排除條件：有凝血機制障礙、頸肩部手術或有心臟疾病的患者，比如室性早搏 、室性心動過速、心房纖顫、傳導阻滯、肺源性心臟病、安裝有心臟起搏器等可能引發心電圖P 波改變的患者。對照組中男34 例，女26 例；年齡21～74 歲，平均年齡55.90±4.13 歲；疾病類型：鼻咽癌23 例，宮頸癌9 例，子宮內膜癌11 例，肺癌7 例，乳腺癌7 例，其他3 例。觀察組中男35 例，女25 例；年齡23～72 歲，平均年齡54.60±3.90 歲；疾病類型：鼻咽癌21 例，宮頸癌10 例，子宮內膜癌10 例，肺癌8 例，乳腺癌6 例，其他5 例等。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組用傳統置管方法，具體操作步驟包括：

（1）仔細核對患者信息，三導聯系統將白、黑、紅色心電監護儀貼于右鎖骨下(RA)、左鎖骨下(LA)、左腋中線與左肋下緣連接處(LL)，超聲儀觀察兩側上臂，選取適宜置管血管，協助平臥舒適體位，術側肢體外展聯合軀體呈90°，體外PICC 置管長度測定以穿刺點至右胸鎖關節+6 cm 為準。

（2）確保皮膚周圍、環境、物品無菌，嚴格遵循PICC 置管規范操作，入約15 cm，囑向穿刺側轉頭下頜盡可能靠肩部。

（3）撤出導管導絲、連接延長管與正壓接頭，抽回封管，并良好記錄置管及維護現狀，同時拍胸部正側位片記錄PICC 尖端位置。

1.2.2 觀察組

采用基于特征性P 波與QRS 主波關系的腔內心電圖引導PICC 置管尖端定位技術置管，原理是通過連接線將腔內心電圖轉換為體表心電圖，在心電監護下直視心臟P 波電生理的改變。具體表現在置管時PICC 尖端位于上腔靜脈時與體表心電圖無異；PICC 尖端進入上腔靜脈內時，出現特征性的高尖P波；PICC 尖端進入右心房時，P 波達高峰，超過R 波；PICC 導管進入右心房后，高峰P 波回落，至右心房中部時可出現負向P 波，由此指導PICC 尖端定位。前兩個步驟與觀察組相同，測定導管所致長度停止，并持B 超探頭觀察頸內靜脈，確保頸內靜脈無異位，最后采用胸部X 線攝片確定PICC 導管尖端位置。置管過程中根據心電圖的P 波波動情況調節置管，導管尖端進入上腔靜脈后觀察P 波變化，當心電圖顯示出現幾乎與QRS 波同高的高尖P 波時即停止送管外撤導管2～4 cm 直到心電圖P 波回復正常，記錄實際置管長度。撤出導管導絲、連接延長管與正壓接頭，抽回封管，并良好記錄置管及維護現狀，同時拍胸部正側位片記錄PICC 尖端位置。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組PICC 置管導管尖端一次性到位率[7]：導管尖端位置為上腔靜脈的中下1/3 或上腔靜脈與右心房交界處、置管耗時、異位率、二次修剪率：根據胸部正側位片結果確定異位與是否需二次修剪。

（2） 比較兩組PICC 置管周圍出血、局部感染率[8]。其中出血判定標準：依照敷料是否浸血；局部感染判定標準：穿刺點四周有無紅腫、硬結、膿性分泌物。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析。非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用非參數秩和檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。 檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項PICC 置管相關指標比較

觀察組PICC 置管導管尖端一次性到位率、置管耗時、異位率及二次修剪率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項PICC 置管相關指標比較

2.2 兩組PICC 置管周圍出血率、局部感染率比較情況

觀察組PICC 置管周圍出血率、局部感染率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組PICC 置管周圍出血、局部感染率比較

3 討論

美國靜脈輸液護理學會在2016 年靜脈治療實踐與標準(INS)指出，其他尖端定位技術已基本可替代X 線成像準確確定尖端位置[9-10]。PICC 導管的置入關鍵是將導管尖端定位于上腔靜脈近右心房口處，尤其是上腔靜脈的中下1/3，右房入口上1～2 cm 最為理想[11]。以往通常采用B 超引導下穿刺置管術，通過體表測量或解剖標記的方式決定導管置入深度，確認PICC 尖端位置的金標準是通過術后X 線透視定位的方式[12]。但X 線透視定位存在以下不足[13-14]：①使患者、醫護人員暴露于射線下；②X 線透視只有在PICC 置管操作結束才能進行，一旦導管異位或置入過深、過淺則需要重返病房調整，費時費力，增加了感染的風險。近年來，心電圖引導PICC 尖端定位中心靜脈導管置管法被引入臨床實踐。該即時腔內心電圖引導置管過程可概括為置管過程中隨時調整導管置入的深度，提升導管置入的精確性，有效避免定位措施的滯后性，借助中心靜脈導管的導絲與心電監護儀相連，觀察導管置入過程特異性P 波的變化來判斷導管尖端的位置，通過連接線將靜脈內心電圖轉換為體表心電圖，在心電監護下直視心臟P 波電生理的改變。雖然上述辦法經濟、準確、安全，但是臨床實踐中，置管成功率無法達100%，導管移位所致的感染、血栓形成、導管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等現象仍時有發生[15-16]。美國食品藥品監督管理局(FDA)則指出為心電定位導管尖端位置時，特征性P 波為QRS 波振幅的50%～80%，此時導管尖端位置證實為最佳[17]。

基于此，本次研究借助已知心房的去極波P 波，QRS 主波相關關系，構建PICC 置管尖端定位流程，結果顯示：觀察組PICC 置管導管尖端一次性到位率低于對照組(P＜0.05)；觀察組置管耗時、異位率及二次修剪率均低于對照組(P＜0.05)；觀察組PICC 置管周圍出血率、局部感染率均低于對照組(P＜0.05)。此辦法利用探測電極所處部位對應心電圖波形轉變，進入上腔靜脈P 波的形態和波幅變化中接近位于右房起搏點，可引出高振幅直立P 波，位于右心房中部呈現雙相高振幅P 波，P 波倒置對應導絲尖端超過右房中部，當電極過渡到右心室時可見一大振幅的QRS 波，該舉措下可顯著提升PICC置管尖端定位效果。

PICC 置管實際操作過程中不同患者血管解剖學差異與手術操作等均會使導管尖端出現偏差而無法準確置入上腔靜脈等位置，反復糾正過程增加機械性靜脈炎、血栓形成、淋巴瘺等風險，嚴重者會威脅患者生命健康，因而PICC 導管尖端定位準確度尤為重要[18]。本文進一步對比分析臨床傳統X 線胸片定位技術、單純B 超引導和心內心電圖技術，可將得出上述理想效果原因歸納為以下幾點：①通過觀察特征性P 波與QRS 主波關系可將PICC 準確定位于上腔靜脈下1/3 處即與患者右心房的距離在2cm 左右最佳理想位置，腔內心電圖P 波形態與高度變化可反映導管尖端與右心房的關系，導管異位率大大降低，②對出現導管異位可立即糾正，出現導致心律失常的情況則可在P 波與QRS 主波關系顯示指導下后撤回退1～2 cm，確保整個操作過程的無菌，無需反復調整重復穿刺操作[19]，本研究心內心電圖法特異度達到100%，也證實上述可行性與實際應用性；③上述心內心電圖技術置管后第一時間可執行治療，PICC 定位操作簡便、安全、準確，無需額外人員、精力等浪費，縮短相關機器使用時間，提升護士工作效率同時，節約醫療成本。

綜上所述，本研究將構建基于特征性P 波與QRS 主波關系的PICC 置管尖端定位流程中，可有效提升PICC 置管導管尖端一次性到位率，縮短置管耗時，降低異位率及二次修剪率，緩解PICC 置管周圍出血率、局部感染率。