持續短陣快速脈沖刺激聯合語言康復訓練對神經內科語言障礙患者康復效果的影響

李娟 岳秋香 王滿俠

語言障礙是發音、言語理解、語言表達等發育不良或功能紊亂的一種病癥，由神經系統病變、大腦皮層損傷、精神疾病等引起，造成溝通、學習困難，嚴重影響患者的日常生活，甚至誘發心理障礙或人格特征的變化，形成惡性循環[1]。語言障礙患者除了構音、語速、聲音能力異常外，邏輯思維與書寫能力也會受到不同程度的影響，尤其是因聽覺通道功能失常而導致的語言障礙，其聲音信息接收的長久缺乏，會進一步加大治療難度[2]。持續短陣快速脈沖刺激(cTBS)是重復經顱磁刺激(rTMS)的常用模式，可通過脈沖磁場作用于神經細胞，從而促進或抑制神經的興奮性，改變腦內代謝及大腦活動，引起語言、情緒、運動等一系列精神生理反應[3]。語言康復訓練具有調節感覺系統，增強語言、聽覺、視覺刺激的作用，在自閉癥譜系、精神疾病、運動性失語的治療中均有較高價值[4]。本研究探討cTBS 聯合語言康復訓練對語言障礙患者康復效果的影響，為提高患者語言功能提供方向。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2018 年11 月—2020 年7 月神經內科語言障礙患者86 例作為研究對象。納入條件：年齡≥18 歲，均有不同程度的語言表達、構音、發聲等障礙；經波士頓診斷性失語檢查法(BDAE)[5]進行聽讀說寫能力等檢查，均確定存在語言障礙；近1 個月內未接受過類似治療。排除條件：存在顱腦手術史、外傷史、感染性疾病；有人工耳蝸、心臟起搏器、腦內金屬植入物、躁狂癥、癲癇或精神病家族史；意識障礙、心血管功能障礙、活動性出血未控制；臨床資料不全或患有惡性腫瘤疾病、顱內高壓、肝腎功能嚴重障礙等。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組和觀察組，各43 例。對照組中男24 例，女19 例；年齡25～58 歲，平均37.3±4.2 歲；病程6 個月～4 年，平均2.5±0.7 年。觀察組中男23 例，女20 例；年齡27～59 歲，平均38.1±4.6 歲；病程7 個月～5 年，平均2.6±0.8 年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準，監護人均簽署知情同意書。

1.2 康復方法

1.2.1 對照組單純采用語言康復訓練，具體內容包括：

（1）口語表達訓練：引導患者進行“a、o、e”等單音節發音訓練，每個音節10 遍，將患者的手先放在訓練者喉部，再放在自己喉部，以感受聲帶震動，每次訓練15min，每天2 次；結合患者的生活工作環境、接觸的人物、物品，進行簡單詞語訓練，如筷子、衣服、鞋子、電腦等；將患者所學詞語組成句子、故事，由患者進行朗讀、背誦，直至言語流暢、清晰。

（2）聽力理解訓練：訓練時引導患者注意觀察訓練者的口唇運動，并配圖或聯系實物，以激發患者的聯想、邏輯思維。

（3）讀寫訓練：通過邊讀邊寫的方式，由簡到難的訓練患者讀寫能力，每次15min，每天2 次；在患者讀寫能力得到恢復后，進行故事接龍、景物描述、電影講解等訓練，每次20～30min，每天1 次。

（4）音樂動作訓練：播放有節奏感的音樂，讓患者跟著一起哼唱、重復動作，每次15min，每天2次。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上遵醫囑給予cTBS 治療。選用經顱磁刺激治療儀SD-5000 和“8”字型線圈，對患者雙側Broca 頭皮區進行刺激，刺激強度為75%靜息運動閥值，刺激頻率5.0Hz，脈沖個數5，間歇時間8s，脈沖總數600 個，每次20min，1次/日，每周5 次。兩組均治療3 個月。

1.3 觀察指標

（1）蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)[6]：包括視空間與執行能力（5 分)、命名(3 分）、注意力（3分）、語言（3 分）、抽象力（5 分）、記憶（5 分）、定向力（6 分）。總分30 分，＞26 分為正常，得分越低，認知功能越差。

（2）波士頓診斷性失語檢查法(BDAE)分級：0級：無有意義的言語或聽覺理解能力；1 級：言語交流中有言語表達中斷、交流范圍有限表現，常需聽者推測、詢問，與受試者交流感到困難；2 級：在聽者幫助下，可對熟悉話題進行交談，對陌生話題則表達、交流困難；3 級：可在無幫助或少量幫助下，談論任何日常話題，但言語與理解力的減弱會使某些話題出現交談困難；4 級：言語流利，但存在可觀察的理解障礙；5 級：有極少可分辨得出的言語障礙，受試者主觀上可感到有些困難，但聽者不一定能觀察到。

（3）臨床療效：顯效：認知功能評分上升80%及以上，BDAE 升高2 個級別以上或達5 級，基本無語言表達、理解障礙；有效：認知功能評分上升30～79%，BDAE 升高1～2 個級別，語言表達、理解障礙有所改善；無效：以上均未達到。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0 統計學軟件，計量數據采用“均數±標準差”表示，非正態分布計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗。組間均數比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后MoCA 評分比較

觀察組患者干預后MoCA 各項評分高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預后BDAE 比較

觀察組患者干預后BDAE 分級高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者干預后臨床療效高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預后MoCA 評分比較 (分)

表2 兩組患者干預后BDAE 比較

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

語言障礙的發生機制及病因相當復雜，尤其是腦卒中導致的神經中樞功能障礙、蛛網膜下腔出血等，患者在日常生活中不僅缺乏正常的口腔肌肉鍛煉，家屬對病情認知也相對不足，臨床治療主要側重于溶栓治療，針對語言障礙的治療不僅少且不能長期堅持，這在一定程度上也引起了中樞神經及外周神經的失能，使患者的語言、理解、記憶及運動功能持續下降[7-8]。語言康復訓練主要是通過反復的舌肌、面肌、聲帶活動強化和聽覺、視覺、觸覺的刺激，促進語言發育，改善構音障礙和言語表達的流暢度、清晰度，長期堅持讀寫能力也可得到發展[9]。本研究結果顯示，觀察組視空間與執行能力、命名、注意力、語言等評分均高于對照組，這是因為cTBS 可調節皮質興奮性，促進血管生成及生成重塑，從而提高患者各領域的認知功能[10]。認知功能的下降，在一定程度上也會影響患者的運動功能，使吃飯、洗漱、穿衣修飾等自理能力降低，對他人依賴性增強[11]。這提示我們，在日常生活中，還需持續進行患者言語理解、表達訓練，以增強患者的認知功能及自理能力。cTBS 聯合語言康復訓練可在促進患者理解語言意義及表達的基礎上，提升其丘腦及邊緣系統功能，防止海馬體萎縮，促進神經遞質的釋放，實現大腦興奮與抑制功能的平衡，穩定腦內代謝及神經活動，使語言、情緒、感覺、運動功能得到恢復或發展[12]。

現在尚無治療語言障礙的特效藥物，依靠語言康復訓練雖可得到不同程度的恢復，但仍會遺留語言機制異常、感覺缺損。觀察組的BDAE 分級高于對照組，這是因為Broca 頭皮區是運動性言語中樞，主管語言信息的處理、話語的產生，對其進行磁刺激，可協調優勢半腦的語言程序，增強言語動機與愿望，改善自發性主動語言障礙，提高構音能力及語法邏輯[13]。不同類型的語言障礙患者，其不同腦區及皮層功能損傷不同，如運動性失語的閱讀、理解、書寫并不受影響，多表現為說話緩慢、不能使用復雜的語法；語音加工缺陷綜合征則表現為言語運用流利，但可懂度低；智力缺陷導致的繼發性語言障礙，常有口頭言語發育不良、言語節律障礙[14]。因此，還應根據cTBS 應用效果，調整刺激部位及強度，以加強各神經元間的連接，防止腦電異常。觀察組的療效高于對照組，與下列因素有關[15-16]：cTBS 與正常機體的神經電流傳導性質相同，整個治療過程不會產生腦神經損傷，可使患者享受舒適的治療過程，防止其焦慮、抑郁；cTBS 可在語言中樞得到機械刺激的基礎上，直接作用于支配人體行為、語言的神經系統，從而控制語言障礙的發生發展。

綜上所述，cTBS 聯合語言康復訓練可明顯提高患者的語言功能和臨床療效。但本文刺激部位選擇的較為單一，且未對不同語言障礙類型進行詳細分析，在今后的臨床中，還需擴大樣本數量，進一步分析cTBS 聯合語言康復訓練的價值。