持續(xù)短陣快速脈沖刺激聯(lián)合語言康復訓練對神經內科語言障礙患者康復效果的影響

李娟 岳秋香 王滿俠

語言障礙是發(fā)音、言語理解、語言表達等發(fā)育不良或功能紊亂的一種病癥，由神經系統(tǒng)病變、大腦皮層損傷、精神疾病等引起，造成溝通、學習困難，嚴重影響患者的日常生活，甚至誘發(fā)心理障礙或人格特征的變化，形成惡性循環(huán)[1]。語言障礙患者除了構音、語速、聲音能力異常外，邏輯思維與書寫能力也會受到不同程度的影響，尤其是因聽覺通道功能失常而導致的語言障礙，其聲音信息接收的長久缺乏，會進一步加大治療難度[2]。持續(xù)短陣快速脈沖刺激(cTBS)是重復經顱磁刺激(rTMS)的常用模式，可通過脈沖磁場作用于神經細胞，從而促進或抑制神經的興奮性，改變腦內代謝及大腦活動，引起語言、情緒、運動等一系列精神生理反應[3]。語言康復訓練具有調節(jié)感覺系統(tǒng)，增強語言、聽覺、視覺刺激的作用，在自閉癥譜系、精神疾病、運動性失語的治療中均有較高價值[4]。本研究探討cTBS 聯(lián)合語言康復訓練對語言障礙患者康復效果的影響，為提高患者語言功能提供方向?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018 年11 月—2020 年7 月神經內科語言障礙患者86 例作為研究對象。納入條件：年齡≥18 歲，均有不同程度的語言表達、構音、發(fā)聲等障礙；經波士頓診斷性失語檢查法(BDAE)[5]進行聽讀說寫能力等檢查，均確定存在語言障礙；近1 個月內未接受過類似治療。排除條件：存在顱腦手術史、外傷史、感染性疾??；有人工耳蝸、心臟起搏器、腦內金屬植入物、躁狂癥、癲癇或精神病家族史；意識障礙、心血管功能障礙、活動性出血未控制；臨床資料不全或患有惡性腫瘤疾病、顱內高壓、肝腎功能嚴重障礙等。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組和觀察組，各43 例。對照組中男24 例，女19 例；年齡25～58 歲，平均37.3±4.2 歲；病程6 個月～4 年，平均2.5±0.7 年。觀察組中男23 例，女20 例；年齡27～59 歲，平均38.1±4.6 歲；病程7 個月～5 年，平均2.6±0.8 年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 康復方法

1.2.1 對照組單純采用語言康復訓練，具體內容包括：

（1）口語表達訓練：引導患者進行“a、o、e”等單音節(jié)發(fā)音訓練，每個音節(jié)10 遍，將患者的手先放在訓練者喉部，再放在自己喉部，以感受聲帶震動，每次訓練15min，每天2 次；結合患者的生活工作環(huán)境、接觸的人物、物品，進行簡單詞語訓練，如筷子、衣服、鞋子、電腦等；將患者所學詞語組成句子、故事，由患者進行朗讀、背誦，直至言語流暢、清晰。

（2）聽力理解訓練：訓練時引導患者注意觀察訓練者的口唇運動，并配圖或聯(lián)系實物，以激發(fā)患者的聯(lián)想、邏輯思維。

（3）讀寫訓練：通過邊讀邊寫的方式，由簡到難的訓練患者讀寫能力，每次15min，每天2 次；在患者讀寫能力得到恢復后，進行故事接龍、景物描述、電影講解等訓練，每次20～30min，每天1 次。

（4）音樂動作訓練：播放有節(jié)奏感的音樂，讓患者跟著一起哼唱、重復動作，每次15min，每天2次。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上遵醫(yī)囑給予cTBS 治療。選用經顱磁刺激治療儀SD-5000 和“8”字型線圈，對患者雙側Broca 頭皮區(qū)進行刺激，刺激強度為75%靜息運動閥值，刺激頻率5.0Hz，脈沖個數5，間歇時間8s，脈沖總數600 個，每次20min，1次/日，每周5 次。兩組均治療3 個月。

1.3 觀察指標

（1）蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)[6]：包括視空間與執(zhí)行能力（5 分)、命名(3 分）、注意力（3分）、語言（3 分）、抽象力（5 分）、記憶（5 分）、定向力（6 分）?？偡?0 分，＞26 分為正常，得分越低，認知功能越差。

（2）波士頓診斷性失語檢查法(BDAE)分級：0級：無有意義的言語或聽覺理解能力；1 級：言語交流中有言語表達中斷、交流范圍有限表現，常需聽者推測、詢問，與受試者交流感到困難；2 級：在聽者幫助下，可對熟悉話題進行交談，對陌生話題則表達、交流困難；3 級：可在無幫助或少量幫助下，談論任何日常話題，但言語與理解力的減弱會使某些話題出現交談困難；4 級：言語流利，但存在可觀察的理解障礙；5 級：有極少可分辨得出的言語障礙，受試者主觀上可感到有些困難，但聽者不一定能觀察到。

（3）臨床療效：顯效：認知功能評分上升80%及以上，BDAE 升高2 個級別以上或達5 級，基本無語言表達、理解障礙；有效：認知功能評分上升30～79%，BDAE 升高1～2 個級別，語言表達、理解障礙有所改善；無效：以上均未達到。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計量數據采用“均數±標準差”表示，非正態(tài)分布計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗。組間均數比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后MoCA 評分比較

觀察組患者干預后MoCA 各項評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預后BDAE 比較

觀察組患者干預后BDAE 分級高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者干預后臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預后MoCA 評分比較 (分)

表2 兩組患者干預后BDAE 比較

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

語言障礙的發(fā)生機制及病因相當復雜，尤其是腦卒中導致的神經中樞功能障礙、蛛網膜下腔出血等，患者在日常生活中不僅缺乏正常的口腔肌肉鍛煉，家屬對病情認知也相對不足，臨床治療主要側重于溶栓治療，針對語言障礙的治療不僅少且不能長期堅持，這在一定程度上也引起了中樞神經及外周神經的失能，使患者的語言、理解、記憶及運動功能持續(xù)下降[7-8]。語言康復訓練主要是通過反復的舌肌、面肌、聲帶活動強化和聽覺、視覺、觸覺的刺激，促進語言發(fā)育，改善構音障礙和言語表達的流暢度、清晰度，長期堅持讀寫能力也可得到發(fā)展[9]。本研究結果顯示，觀察組視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言等評分均高于對照組，這是因為cTBS 可調節(jié)皮質興奮性，促進血管生成及生成重塑，從而提高患者各領域的認知功能[10]。認知功能的下降，在一定程度上也會影響患者的運動功能，使吃飯、洗漱、穿衣修飾等自理能力降低，對他人依賴性增強[11]。這提示我們，在日常生活中，還需持續(xù)進行患者言語理解、表達訓練，以增強患者的認知功能及自理能力。cTBS 聯(lián)合語言康復訓練可在促進患者理解語言意義及表達的基礎上，提升其丘腦及邊緣系統(tǒng)功能，防止海馬體萎縮，促進神經遞質的釋放，實現大腦興奮與抑制功能的平衡，穩(wěn)定腦內代謝及神經活動，使語言、情緒、感覺、運動功能得到恢復或發(fā)展[12]。

現在尚無治療語言障礙的特效藥物，依靠語言康復訓練雖可得到不同程度的恢復，但仍會遺留語言機制異常、感覺缺損。觀察組的BDAE 分級高于對照組，這是因為Broca 頭皮區(qū)是運動性言語中樞，主管語言信息的處理、話語的產生，對其進行磁刺激，可協(xié)調優(yōu)勢半腦的語言程序，增強言語動機與愿望，改善自發(fā)性主動語言障礙，提高構音能力及語法邏輯[13]。不同類型的語言障礙患者，其不同腦區(qū)及皮層功能損傷不同，如運動性失語的閱讀、理解、書寫并不受影響，多表現為說話緩慢、不能使用復雜的語法；語音加工缺陷綜合征則表現為言語運用流利，但可懂度低；智力缺陷導致的繼發(fā)性語言障礙，常有口頭言語發(fā)育不良、言語節(jié)律障礙[14]。因此，還應根據cTBS 應用效果，調整刺激部位及強度，以加強各神經元間的連接，防止腦電異常。觀察組的療效高于對照組，與下列因素有關[15-16]：cTBS 與正常機體的神經電流傳導性質相同，整個治療過程不會產生腦神經損傷，可使患者享受舒適的治療過程，防止其焦慮、抑郁；cTBS 可在語言中樞得到機械刺激的基礎上，直接作用于支配人體行為、語言的神經系統(tǒng)，從而控制語言障礙的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，cTBS 聯(lián)合語言康復訓練可明顯提高患者的語言功能和臨床療效。但本文刺激部位選擇的較為單一，且未對不同語言障礙類型進行詳細分析，在今后的臨床中，還需擴大樣本數量，進一步分析cTBS 聯(lián)合語言康復訓練的價值。