基于現代文獻的麻痹性斜視中醫用藥規律探析

劉靜霞，劉堯

麻痹性斜視是由于多種原因導致眼外肌本身或支配眼外肌運動的神經發生器質性病變，致使眼球向受累眼肌作用方向轉動不足或不能轉動的一種眼科常見病、多發病，可以是單條或多條眼外肌完全或部分麻痹所致的眼位偏斜。有先天和后天之分，先天性麻痹性斜視是指先天發育異常，出生時或出生后6 個月內的眼位偏斜；后天性麻痹性斜視多急性發作，無明顯性別差異，常為全身性疾病的一種表現，患者常出現復視、混淆視、眩暈、惡心嘔吐、眼球運動異常、眼位偏斜等癥狀，影響患者的工作生活[1]。麻痹性斜視的病因與發病機制較為復雜，目前國際上尚無標準化有效治療方案，臨床上一般多針對其可能的發病因素對癥治療，常采用藥物（營養神經、改善微循環、能量合劑、糖皮質激素、抗生素等）、物理療法，配合健眼遮蓋、三棱鏡矯正等方法，保守治療6 個月以上無效可考慮手術治療。手術治療雖可以相對矯正斜視，但也存在諸多不足，如手術設計復雜、術后滿意度低、易于復發、過矯、欠矯、甚至二次損傷等。麻痹性斜視屬中醫學“目偏視”“風牽偏視”“視一為二”“視歧”等范疇，尚有“神珠將反”“瞳神反背”“墜睛”等稱謂，合并上眼瞼下垂者稱為“上胞下垂”“瞼廢”。中醫藥治療麻痹性斜視是從中醫基礎理論出發，基于整體觀辨證施治，調理臟腑經絡功能，標本兼顧，具有獨特優勢。唐亮臣[2]、謝立科[3]等中醫眼科名家亦從多年臨證效驗中總結出寶貴診治經驗及學術思想。自20 世紀90 年代至今，諸多學者從臨床、實驗等多維度進行有關其病因、發病機制、診斷標準、西醫及中醫治療有效性的研究。目前中醫藥對麻痹性斜視的有效性已得到證實，主要治療方式包括中藥內服、中藥熏蒸、中藥制劑穴位注射、針刺（包括電針）、耳穴壓豆、推拿按摩等，其中以針刺療法聯合中藥口服最為常見。相較于西醫藥物及手術治療而言，中藥治療麻痹性斜視具有歷史悠久、安全有效、遣方用藥靈活、配伍方式多樣、應用范圍廣泛和遠期療效可觀等特點。相關文獻類型主要是對中醫藥及中西醫結合治療麻痹性斜視的臨床療效觀察、個案報道和經驗總結等，尚缺乏對中藥用藥規律的梳理和循證研究。本文就中藥治療麻痹性斜視的相關文獻進行數據整理挖掘，系統分析其用藥頻次特點和規律，探究本病的病因病機和辨治綱要，為臨床規范組方用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

現代臨床療效觀察類文獻中采取內服方劑治療麻痹性斜視所用的中藥。

1.2 處方來源

計算機檢索中國知網數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方醫學期刊數據庫，檢索時間限定為建庫至2020 年1 月10 日。檢索策略以“中醫治療麻痹性斜視”“中藥治療麻痹性斜視”“中西醫治療麻痹性斜視”“中醫藥治療麻痹性斜視”為主題詞，結合“中醫”“中藥”“中醫藥”“中西醫”“針藥”合并“麻痹性斜視”“眼肌麻痹”“周圍性眼肌麻痹”“核性眼肌麻痹”“核間性眼肌麻痹”“側視麻痹”“一個半綜合征”“動眼神經麻痹”“外展神經麻痹”“滑車神經麻痹”關鍵詞獲取原始文獻所載處方。

1.3 研究方法

使用Excel 軟件對以上處方進行錄入，建立數據庫，行歸類統計分析。

1.4 納入標準

（1）研究對象明確為麻痹性斜視、眼肌麻痹、周圍性眼肌麻痹、核性眼肌麻痹、核間性眼肌麻痹、側視麻痹、一個半綜合征、動眼神經麻痹、外展神經麻痹、滑車神經麻痹患者的文獻；（2）研究類型為臨床療效觀察；（3）干預措施的中藥處方記錄完整；（4）給藥途徑為方劑內服。

1.5 處方整理

因地域、語言習慣、教材版本等差異，部分文獻所載中藥存在一藥多名的情況，部分藥物存在炮制方法差異，或同種藥材但入藥部位不同，考慮其治療所用功效相同或相近，亦或實為一物，故計為一藥。例如：全蟲與全蝎，云苓與茯苓，決明子與草決明，白僵蠶與僵蠶，杞子、枸杞子與枸杞，蒺藜、刺蒺藜與白蒺藜，山萸肉與山茱萸，夜交藤與首烏藤，紅棗與大棗，生龍骨與煅龍骨，生牡蠣與煅牡蠣，法半夏、制半夏與半夏，制南星與膽南星，藿梗與廣藿香，當歸與當歸尾。另對文獻中的錯別字做糾正處理，本研究列入中藥名稱均參照全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》[4]。

雖然納入研究的藥味種類繁多，功用不盡相同，但各有裨益。如根據中藥祛邪尋因、協調臟腑機能、糾正陰陽偏盛等特點以達到防病治病的作用機制。因此，依據全國高等中醫藥院校規劃教材 《中藥學》[4]的歸類方法，結合全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫眼科學》[5]，對文獻內中藥以功效為基礎進行歸納分類。

1.6 處方錄入

建立Microsoft office 2019 軟件中Excel 表格數據庫，將符合納入標準文獻的中藥名稱及其1 階功效分類、2 階功效分類在Excel 中編號錄入，中藥名稱及1 階、2 階功效分類方法以全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》[4]為準，參考《中醫眼科學》[5]。同一作者、同一文獻應根據病程多方續近，相同藥物不重復計數，同一文獻多個獨立處方單獨計數。復合中藥名稱拆分到最小獨立單位錄入，中藥錄入采用二值化處理，即藥物出現時錄入“1”，未出現時則錄入“0”。錄入完畢，審核校對無誤，進行統計分析。

1.7 數據分析

使用Microsoft office 2019 Excel 軟件“數據”系統“合并計算”功能，輸入相應位置及求和函數指令，對單味藥物頻數、1 階功效藥物頻數、2 階功效藥物頻數、全部藥物總頻數進行統計。使用“數據”系統“分類匯總”功能，得出主要功效類別及核心藥物，使用“公式”系統“%”功能，計算出相應藥物占比。

2 結果

2.1 中藥功效1 階分類藥物頻次

經檢索篩選，共納入研究文獻63 篇。經數據庫統計，用于治療麻痹性斜視中藥共147 味，總頻次共1139 次。中藥功效1 階分類結果：補虛藥、平肝熄風藥、解表藥、活血化瘀藥應用較多，占比均＞10.00%（表1）。

2.2 中藥功效2 階分類藥物頻次及核心藥物

中藥功效2 階分類（無2 階分類藥品以1 階分類為準）中，息風止痙藥、補氣藥、發散風寒藥等臨床應用頻次最高，占比均＞10.00%（表2）。

2.3 單味中藥頻次

對納入整理的147 味中藥進行單藥頻次分析，有42 味中藥僅為1 次，47 味中藥的頻次在2～4 次之間，高頻次中藥（頻次≥5 次）共計58 味（表3）。

2.4 中藥按病因病機歸類占比

根據2 階藥物功效結合病因病機歸納分析，文獻報告治療麻痹性斜視的中藥主要分為6 大類：祛外風類、補氣血類、熄內風類、活血類、祛濕濁類、化痰類（表4）。

3 討論

綜合梳理以上統計結果，雖藥味種類豐富，功效繁多，但可以藥測證，從中縷析出麻痹性斜視的病因病機及用藥規律，探尋中醫辨治綱要。

從外風辨析，發散風寒、發散風熱、祛風濕熱、祛風寒濕、祛風濕強筋骨類中藥共占總藥品頻次的19.40%。風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，“傷于風者，上先受之。”[6-7]皆符合麻痹性斜視病位的生理解剖特點。《太平圣惠方·治墜睛諸方》[8]謂：“墜睛眼者，由眼中賊風所吹故也……則瞳人牽拽向下”，說明中醫先賢自古就認知到外風乃致人眼位不正的一大病因。而本研究發現，具有疏風、祛風功效的中藥用量占比較高，提示疏散外風的治法是麻痹性斜視的辨證論治中不可忽視的一部分。發散風寒、祛風除寒的藥物占比達12.03%，以防風、羌活、木瓜、白芷、荊芥為高頻次代表藥物，說明風邪之中又尤以風寒之邪致病最為多見。另一方面，祛風熱藥物占比為7.02%，最常用的藥物有秦艽、柴胡、升麻、菊花、絲瓜絡等，這亦是強調風熱之邪的不可忽視性。

表1 中藥功效1 階分類藥物頻次及占比統計結果

表2 中藥功效2 階分類藥物頻次及占比統計結果

表3 單味中藥使用高頻次統計結果（使用頻次≥5）

表4 中藥類型占比統計結果

從內風研判，具有平肝抑陽和息風止痙功效的中藥占比達16.06%，高頻次藥物為僵蠶、全蝎、鉤藤、天麻、地龍。據《臨證指南醫案》[9]載：“內風乃身中陽氣之變動”，結合《黃帝內經·素問·至真要大論》[7]曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，指明了內風或因肝氣郁久化火而亢逆，或因暴怒肝氣亢逆，或因操勞過度而耗傷肝腎之陰，致陰虛不能制陽，水虧不能涵木，肝陽因之浮動不潛，升而無制，亢逆之陽氣化風，形成風氣內動，進而誘發本病。而“諸暴強直，皆屬于風”[7]，則闡述了如筋惕肉瞤、肢麻震顫、眩暈欲仆、口眼斜、半身不遂等風邪的致病特點。麻痹性斜視臨床癥狀中有相當一部分患者是以眼珠突然偏斜，轉動受限為特征，符合內風致病之特點，揭示內風為麻痹性斜視一大致病因素。

因痰致病，脾胃失調，津液不布，聚濕成痰，風痰結聚，壅滯脈絡，氣血不行，以致筋肉失于濡養而遲緩不用，乃目珠偏斜，轉動失靈之一因。《雜病源流犀燭·痰飲源流》[10]云：“其為物則流動不測，故為其害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”，揭示了痰作為一種人體水液代謝障礙所形成的病理產物，致病范圍之廣。而麻痹性斜視臨床上常見眩暈、惡心等癥狀，亦體現了無形之痰易蒙蔽心神之特點。本研究數據顯示具化痰功效的中藥頻次占比為9.31%，其中溫化寒痰藥物占7.20%，清化熱痰藥占2.11%，前者以白附子、半夏、膽南星的應用頻次最多，后者則主要應用竹茹、桔梗兩味中藥，可供臨床審證用藥參考。

因濕致病，“諸痙項強，皆屬于濕”[7]，濕濁內生，氣機不利，津液輸布障礙，聚而成濕，留滯經脈，亦為麻痹性斜視之誘因。本研究中具有祛濕、滲濕、化濕之功的中藥占比為10.18%，以茯苓、薏苡仁、佩蘭、蒼術為代表藥物。皮國香[11]嘗試借治痿之法，從濕立論，重用蒼術、薏苡仁、白豆蔻、廣藿香等化濕利水藥來治療眼外肌麻痹性斜視，取得了一定的臨床療效。

因瘀致病，外傷、腫瘤壓迫、中風后瘀血阻絡日久，經氣壅塞，筋脈失于濡養，眼肌功能失調，故出現目珠偏位、視一為二等癥。正如唐容川[12]所說的“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”據本研究納入病案文獻分析，活血化瘀藥物應用頻次占比為13.43%，高頻次藥物有川芎、紅花、桃仁、丹參、牛膝等。此外，理氣藥占比為2.81%，其中以陳皮、枳殼最為常用。說明應用活血化瘀藥物的同時酌情配伍理氣藥為治療瘀血阻絡導致麻痹性斜視的可行之選。

因虛致病，《諸病源候論·目病諸侯》[13]曰：“人臟腑虛而風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視”，闡明麻痹性斜視的病因既有標實又有本虛。本研究中補虛藥占比為20.89%則印證了先賢之論。其中益氣藥占10.97%，最常用藥物為黃芪、甘草、白術、黨參；養血藥占6.76%，以當歸的應用頻次高居首位，提示氣血虛衰是導致眼肌功能不足、眼瞼松弛、視功能衰退的重要原因。因此，在臨床中合理恰當地運用益氣養血藥是中醫治療麻痹性斜視的一個重要環節。

綜上，臨床治療麻痹性斜視應著重以風、痰、濕、瘀、氣虛、血虛六方面為辨證切入點，結合患者個體差異以祛風化痰、除濕通絡、益氣養血為綱進行辨證施治。單味中藥以當歸、僵蠶、川芎、防風、黃芪、甘草、羌活、全蝎、紅花、白附子、半夏、桃仁、鉤藤、赤芍、白術、膽南星、丹參、茯苓、黨參、天麻最為常用且療效確切，臨床遣方選藥時可酌情借鑒。鑒于本次納入文獻的質量以及篩選分析方法不排除一定的局限性，有待今后開展更多高質量臨床循證研究來不斷驗證和總結，以促進中醫藥辨治麻痹性斜視的規范化，以利于充分發揮中醫藥優勢和提高臨床綜合療效。