石景山區高血壓性視網膜病變的相關因素分析

牛露娜，荊魯，劉寧州，蔡霞

高血壓性視網膜病變（hypertensive retinopathy，HRP) 是由于高血壓病所致的視網膜損害的臨床常見病。HRP 具有發生率高，進展不明顯的特點，因而常常被人們所忽視。據報道[1]，HRP 在高血壓病患者的發生率達70%以上。眼部血管是唯一能直接觀察到的終末段動脈，以往常與高血壓病的嚴重程度和預后相關聯。自2007 年開始，歐洲高血壓指南取消眼底鏡檢查作為高血壓患者的常規檢查[2]，但近期的研究[3-5]顯示，高血壓視網膜病變評估可早期診斷終末器官損害，評估靶器官受累負擔和監測降血壓治療效果。

視網膜是高血壓病過程中常見的易損害靶器官，而HRP 常常是暴盲的主要原因[6]。現代醫學以控制血壓為主，對于視物不清、視力下降等癥狀仍然缺乏有效方法，中醫學能夠根據患者不同證型予以辨證施治，有效改善HRP 癥狀。中醫歷代書籍中尚無“高血壓性視網膜病變”相對應的病名，根據其臨床表現可歸為“內障”“暴盲”“視瞻昏渺”范疇。中醫藥能夠有效改善癥狀和緩解疾病進展，研究多以陰虛陽亢、肝火上炎、痰瘀互結、氣滯血瘀為主要證型，然臨床病人情況復雜，體質和飲食等因素的偏頗使得單一證型較少，證素作為中醫證型基本單位，推測HRP 與中醫證型及證素有一定的關聯。調查[7]顯示，北京市石景山區居民高血壓病患病率遠高于北京市患病率，高血壓防控形勢嚴峻。本研究對石景山區原發性高血壓病患者進行調查，在現代醫學的基礎上進行HRP 分級，對中醫證型、證素進行統計，旨在探討HRP 的中醫證型、證素特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年8 月—2019 年12 月北京市石景山區下屬魯谷街道、八寶山街道、五里坨街道、八角街道、蘋果園街道、古城街道的600 例原發性高血壓病患者作為研究對象，其中男性201 例（33.50%），女性399 例（66.50%），平均年齡（64.11±9.46）歲。文化程度方面，初中及以下共235 人（39.17%），高中共255人（42.50%），大學/大專及以上共110 人（18.33%）。

1.2 診斷標準

高血壓病：依據《中國高血壓防治指南》2018 修訂版[9]，（1）非同日3 次測量血壓，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg（1mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolicbloodpressur,DBP）≥90 mm Hg；（2）包括既往高血壓病史，服用藥物控制血壓，雖測量血壓低于140/90 mm Hg。

高血壓性視網膜病變：參考HRP 遠程篩查與診斷分級標準（征求意見稿）2015 年[10]，（1）符合高血壓病診斷標準；（2）眼底彩照可見視網膜動脈管徑、管壁改變以及血管滲透性異常所致視網膜出血、滲出等改變，或視盤水腫性改變。視網膜分級采用HRP 遠程篩查與診斷分級標準（征求意見稿）[9]分為輕度、中度、重度三級。輕度：視網膜動脈管徑和管壁改變，存在彌漫性視網膜動脈縮窄/局限性視網膜動脈縮窄/動靜脈交叉壓迫征/動脈管壁渾濁（銅絲或銀絲樣改變）中至少一種；中度：除輕度表現外存在視網膜病變，存在視網膜出血/微血管瘤/棉絨斑/硬性滲出/局限性視網膜神經纖維層缺損中至少1 種；重度：除中度表現外，出現視盤水腫。

中醫證型、病素判定：參照第九版《中西醫結合眼科學》[11]及國家食品藥品監督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中高血壓中醫證候量表[12]，（1）腎精不足證，視力模糊，心煩不寐、耳鳴腰酸、心悸健忘、失眠夢遺、口干舌燥，舌紅、脈細微；（2）肝陽上亢證，視力模糊，眩暈、頭痛而脹、急躁易怒、面紅、目赤、耳鳴、口干，舌紅、苔薄黃、脈弦；（3）肝腎陰虛證，目眩、眩暈、頭痛、心悸、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠、健忘、耳鳴，舌紅、少苔、脈弦細而數；（4）瘀血內阻證，視物不清、眩暈、頭痛、心悸、精神不振、耳鳴、唇紫暗、失眠健忘，舌暗紅有瘀點或瘀斑、脈弦澀或細澀；（5）痰瘀互結證，視力模糊、頭重或痛、頭重如裹、胸脘痞悶、納呆惡心、身重困倦、頭痛如刺、痛有定處、胸痛心悸、手足麻木，舌暗紅、苔黃膩或白膩、脈弦數；（6）脾虛濁阻證，視力模糊、眩暈、頭重如裹、乏力倦怠、納差、嘔吐痰涎、少氣自汗、心悸、痞滿，淡苔白、脈滑、濡、弱。

1.3 納入標準

（1）符合高血壓病診斷標準，以及在二級以上醫療機構確診為高血壓病患者；（2）年齡≥18 歲；（3）擁有自主意識，能夠配合相關檢查，受試者知情后愿意參與本次調查；（4）患者知情同意，志愿受試。

1.4 排除標準

（1）合并嚴重精神疾病患者；（2）伴有其他眼部疾病及手術史；（3）對散瞳藥物過敏患者；（4）受試者認為不宜進行此調查者；（5）妊娠期、哺乳期婦女；（6）具有嚴重的原發性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴重疾病者；（7）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

1.5 收集方法

運用橫斷面調查研究方法，在社區衛生院或醫院門診收集觀察對象，由2 名具有多年中醫學習背景經過培訓的人員登記受試者的一般情況、病程、體重指數（bodymassindex，BMI）等，采集望、聞、問、切的臨床信息后填寫自制臨床調查表并判定中醫證型、證素、病位。

1.6 觀察指標

（1）癥狀：通過問診收集患者病情資料，包括身體寒熱感覺、汗出、疼痛、全身不適癥狀、睡眠、飲食、二便情況；（2）體征：通過望、聞、切診觀察患者面色、姿態、語言、呼吸、舌象、脈象；（3）眼底情況：所有病人均由同一位眼科專科主治醫生檢查眼底，應用Canon 免散瞳數字眼底照相機CR-2 行雙眼彩色眼底照相檢查，每只眼拍攝范圍包括視盤區、黃斑區。觀察視盤、視網膜出血及滲出、血管反光及管徑變化、黃斑病變情況。由另一名眼科主治醫師讀片并依據診斷標準獨立進行臨床分級。

1.7 統計學方法

采用SPSS25.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組樣本間比較采用t檢驗，對數據進行正態性分布檢驗，如果數據經對數轉換后仍不符合正態分布，則進行非參數秩和檢驗。計數資料用頻數及構成比表示，比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入本研究的高血壓病患者共600 例。（1）BMI情況：BMI＜18.5，共14 人（2.33%），18.5≤BMI＜25，共223 人（37.17%），25≤BMI＜30，共270 人（45.00%），BMI≥30，共93 人（15.50%）；（2）病程情況：病程≤5 年，共189 人（31.50%），5 年＜病程≤10 年，共132 人（22.00%），10 年＜病程≤15 年，共118 人（19.67%），15 年＜病程≤20 年，共89 人（14.83%），病程＞20 年，共72 人（12.00%）；（3）高血壓分級情況：單純收縮期高血壓74 人（12.33%），1 級高血壓135 人（22.50%），2 級高血壓179 人（29.83%），3 級高血壓212 人（35.33%）。

2.2 原發性高血壓病患者視網膜病變情況

以自愿檢查為原則，共收集到60 例（120 只眼）HRP 患者，分別來自八寶山街道19 人（38 只眼）、古城街道18 人（36 只眼）、蘋果園街道15 人（30 只眼）、魯谷街道5 人（10 只眼）、八角街道3 人（6 只眼）。其中女性46 例（92 只眼），男性14 例（28 只眼），文化程度初中及以下31 人，高中22 人，大學及以上7人。平均年齡（65.00±7.81）歲，平均高血壓病程（16.21±12.16）年。患者兩眼分級不一致的以更重的一側進行統計，輕度改變50 例（104 只眼，左眼53 只，右眼51 只），中度改變10 例（13 只眼，左眼5 只，右眼8只），沒有重度改變的患者。

分析60 例HRP 患者眼底分級與年齡、高血壓病程、BMI 相關性。結果顯示，輕度與中度相比，高血壓病程有統計學意義（t=-2.304，P=0.025）；年齡、BMI 方面均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 HRP 中醫證型、病素的分布

60 例HRP 中涉及的常見證型依次為：腎精不足證53 例（88.33%），肝陽上亢證46 例（76.67%），肝腎陰虛證39 例（65.00%），瘀血內阻證23 例（38.33%），痰瘀互結證10 例（16.67%），脾虛濁阻證10 例（16.67%）。病性要素前3 位為：精虧54 例（90.00%）、陽亢46 例（76.67%）、氣虛44 例（18.72%）；病位要素：肝53 例（88.33%）、腎48 例（80.00%）、心28 例（46.67%）（表2）。

2.4 HRP 分級與中醫合并證型數量相關性

HPR 分級與合并證型的關系，由于樣本量不足，采取卡方檢驗，輕度與中度在合并證型中的差異具有統計學意義（P=0.000），提示眼底改變程度與中醫證型復雜程度成正相關（表3）。

表1 高血壓眼底分級與年齡、BMI、病程關系（）

表1 高血壓眼底分級與年齡、BMI、病程關系（）

注：* 中度與輕度比較，P＜0.05

表2 高血壓視網膜病變的中醫證候特征[例（%）]

表3 HRP 分級與中醫合并證型數量相關性（例數）

3 討論

本研究共調查了石景山區600 例原發性高血壓病患者，年齡分布在51～90 歲之間，以61～70 歲的老年人居多，占40.8%，但病程以少于5 年占比最大，說明高血壓病的發病率在60 歲以上老年人中增長，研究統計可達40%[13]。超重和肥胖是高血壓病的重要危險因素，研究顯示[14]，隨著BMI 指數的增加，超重和肥胖的發病風險是體重正常的1.16～1.28 倍，本研究中的高血壓病患者BMI 異高達337 例，占總人數的一半以上，證實了肥胖患者高血壓病的高發生率。中老年患者由于身體機能下降和血管老化等諸多因素，血管壁增厚、彈性降低，心臟泵血功能下降，多以2、3 級高血壓為主，危害嚴重，預后較差。適量運動、控制飲食、積極開展社區高血壓病宣傳活動，是石景山區高血壓病社區管理的努力方向。

眼底視網膜中央動脈是唯一能夠直接觀測到的動脈，觀測視網膜動脈可以了解高血壓靶器官損傷程度以及預測腦卒中風險[15-16]。但在本研究中，以自愿檢查為原則，眼底彩照僅收集到60 例，收集率為10%，遠低于其他地區受檢率，反映了石景山區高血壓患者對于高血壓性視網膜病變的重視程度不足，沒有認識到其對視力的嚴重影響，今后社區醫療工作者對于高血壓性視網膜病變的危害需要重點普及。

高血壓性視網膜病變患者的年齡分布與高血壓病患者分布一致，也提示高血壓病的發生通常伴隨眼底改變，而在這60 例高血壓性視網膜病變患者中，并未收集到重度眼底改變患者，眼底以輕度改變多見，考慮可能是重度視網膜改變患者，因年齡或視力下降嚴重，行動不便，來醫院采集眼底照相受限。本研究注意到一個現象，在文化程度方面，社區問卷調查中高血壓病患者群體學歷以高中人群占優勢，而采集眼底照相人群中初中及以下學歷為多，這與以往認為的學歷程度與疾病自我管理重視成正相關相違背，研究分析認為由于中、高等學歷人群用眼習慣和對視力下降耐受性增高，周圍近視等疾病的普遍發生，導致視力受損常常受到忽視。通過對HRP患者中醫癥狀、體征進行判斷，對證素和證型進行累計發現。HRP 與肝、腎關系密切，患者常有不同程度的精虧、陽亢、氣陰兩虛的相關癥狀，臨床以腎精不足、肝腎陰虛、肝陽上亢為表現，同時夾雜痰、瘀等病理產物。老年患者肝腎不足，腎不生則髓不能滿，而髓竅空虛，則“腦轉而鳴，脛酸眩冒，目無所見。肝開竅于目，肝腎相關，乙癸同源，陰不潛陽，上發于目系。但在臨床治療時，不僅要滋補肝腎，平肝潛陽，還要預防疾病的傳變，如肝木陽亢克乘脾土，則易出現脾胃運化失常的表現，老年高血壓病患者由于心血管的危險因素，排便狀態顯得尤為重要，需要特別顧護脾胃，同時要兼顧其他臟腑，做到未病先防，已病防變。本研究有44 例（73.33%）HRP 患者伴有糖尿病或心、腎、腦等系統疾病，從側面反映了視網膜動脈改變與其他靶器官具有一定相關性。同時發現HRP 患者視網膜病變嚴重程度與病程、HRP 中醫合并證型情況有密切關系，高血壓病程越長，患者中醫辨證證型越復雜，視網膜損傷越嚴重。應當發揮中醫藥優勢，整體辨證，在治療上可采用補益肝腎法、益氣清肝法、平肝潛陽法，如杞菊地黃丸、天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯[17-18]，同時根據癥狀加入白術、半夏、陳皮、枳實健脾化痰，三七、丹參、川芎等活血祛瘀。

本研究收集客觀真實信息，利用眼底數碼照相對高血壓病患者做視網膜分級，能夠減少醫師個體的主觀判斷性，使資料重復可溯源，對于有歧義的診斷便于深度討論，增加診斷的準確性。同時由于距離、社區調查等客觀因素存在一定的局限性，使得眼底照相采集率低、分級不均衡。本次調查中高血壓視網膜病變的分型較輕，以輕度改變為主且未見重度改變。這可能與調查對象的來源有關，本次調查的對象均為社區高血壓病患者,其中有相當一部分是以體檢為目的，眼部的病變并未影響到正常工作和生活；而病情嚴重患者選擇系統診治常見于醫院或眼科專科門診患者，所以采集到的病例病情較輕，因此可能出現數據的選擇性偏倚，對于HRP 中重度患者有待于進一步研究。