中國心力衰竭外科患者的臨床特征及治療現狀

侯劍峰，唐漢韡，陳凱，胡盛壽，代表中國急慢性心力衰竭外科注冊登記研究組

心力衰竭是全球性的重大公共衛生問題之一，也是目前全球范圍內唯一呈不斷上升趨勢的慢性疾病。《中國心血管病報告2018》指出：我國現有心力衰竭患者450 萬人，每年新發20 萬人[1]。心力衰竭給社會和個人帶來了巨大的經濟負擔，2012 年全球心力衰竭支出達到1 080 億美元/年，其中中國總支出54.2 億美元，位于中等收入國家中第一位[2]。

外科是心力衰竭救治的“終戰場”，但長期以來，心力衰竭外科治療技術難度大，死亡率高，一直是學科發展的瓶頸[3-5]。特別是對于中國這樣的發展中國家，心力衰竭的外科救治面臨患者持續增加和醫療資源不足的雙重壓力。因此，“十三五”期間，在國家重點研發計劃“急慢性心力衰竭生命支持技術應用評價研究”的支持下，中國醫學科學院阜外醫院聯合國內18 家心血管外科區域優勢中心，組織94 家醫院，共同開展中國急慢性心力衰竭外科注冊登記研究（China-HFSR）。為初步了解當前我國心力衰竭外科救治整體情況，我們首先對2012 年1 月至2017 年6 月所收集的數據進行回顧性分析。

1 資料與方法

我們通過設計心力衰竭外科數據核心變量，規范數據收集網絡，建立中國心血管外科急慢性心力衰竭救治隊列，旨在總結我國心力衰竭外科救治人群特點，開展醫療質量評估與改善研究。本注冊登記研究（China-HFSR）牽頭單位為中國醫學科學院阜外醫院，并與其他18 家各地區具有代表性的心臟外科中心共同構成核心單位，繼而聯合了全國94 家年總心血管手術量＞100 例的醫院。

研究對象：參考2013 年美國心臟協會心力衰竭指南[6]及2014 中國心力衰竭指南[7]，本研究入組了2012 年1 月至2017 年6 月各單位全部左心室射血分數（LVEF）＜50%且年齡≥17 歲患者。根據目前現行指南，LVEF ＜40%明確為射血分數減低心力衰竭，LVEF 40%～50%指南中稱“臨界心力衰竭”，LVEF ＞50%為射血分數保留心力衰竭。在2014 中國心力衰竭指南中有如下描述“LVEF 在41%～49%被稱為臨界射血分數保留心力衰竭，其人群特征、治療與預后與射血分數減低心力衰竭類似，這提示將LVEF ＞50%作為臨床診斷標準可能更好”。綜合國際指南情況，重點參考2014 中國指南關于LVEF 設定的意見，本研究排除了LVEF ≥50%患者（射血分數保留心力衰竭），納入了射血分數減低及臨界患者[8]。

研究方法：在地區水平上分為東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北7 個地區。各中心分別收集患者入院及出院的臨床資料，記錄患者所接受的手術類型、手術情況、既往史、心血管疾病癥狀、體征、合并癥、人口學特點、實驗室檢查、輔助檢查、藥物應用、圍術期事件的發生及醫療費用。我們對各中心均進行了嚴格的數據錄入培訓，并向其數據錄入專員提供了詳細的數據采集要求。通過電子數據錄入系統由各單位數據錄入專員填寫標準化的病例報告表。所有變量定義均參照美國心胸外科學會心外科數據庫標準[9]并參考臨床數據交換標準協會（CDISC）數據標準[9]創建元數據以便與國際數據庫進行比對與對接。該數據系統通過系統邏輯核查、數據專員核查、研究者核查等多重手段確保錄入資料的真實性、可靠性、準確性。數據核查人員每年度會赴各中心隨機抽查5%～10%的病歷資料進行現場核查修正?？紤]中國國情，我們將患者住院死亡定義為住院期間發生的死亡及終末期放棄治療回家后發生的死亡，不包括轉院后發生事件的患者。參考國際研究，經專家委員會審議，將術后主要并發癥定義為：再次氣管插管、心包填塞、術后心肌梗死、胸部切口感染、腦卒中、腎功能衰竭、心房顫動和多器官功能衰竭。

統計學分析：采用SPSS 22.0 數據統計包進行統計學分析。計量資料的正態性分布采用Kolmogorov-Smironov 檢驗，符合正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料采用中位數（P25，P75）表示。計數資料采用頻率或率（%）表示。符合正態分布的兩組比較采用t檢驗。不符合正態分布的兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗，兩組以上采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。利用廣義線性模型，我們建立了一個基于研究人群危險因素的住院死亡對數機率隨機截距預測模型[10]。納入的危險因素校正的變量由既往文獻報道及臨床經驗總結選定。通過模型我們得以標化各地區預期死亡率及總體死亡率。通過對所有地區進行回歸求得總體預期死亡率，通過納入地區間隨機效應求得各地區預計死亡率。各地區預計死亡率除以總體預期死亡率即標準化死亡比（SMR），用SMR 乘以總體觀察死亡率即得到風險標化死亡率（RSMR）。盡管有研究使用觀察死亡率與總體預期死亡率比值，我們出于規避已有文獻報道的統計分析問題的考慮而采用預計死亡率[11]。隨后，我們使用自助法（bootstrapping）進行每次1 000 例重復抽樣計算RSMR 的95%CI。利用同樣的方法，我們進一步計算出了各地區的風險標化主要并發癥率（RSMCR）。

2 結果

共計納入來自7 個地區94 家醫院的13 665 例患者（表1），其中東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北7 個地區分別為904 例（6.6%）、4 456例（32.6%）、3 245 例（23.7%）、2 023 例（14.8%）、392 例（2.9%）、1 472 例（10.8%）、1 173 例（8.6%）。患者中位數年齡59.2（51.0，65.7）歲，26.9%為女性。單純冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者47.8%，單純瓣膜手術患者27.1%，CABG 合并瓣膜手術6.6%。從患者數量分布上看，華北、華東地區較多，占總病例數56.3%（圖1）。從病種分布上看，華北地區行CABG 患者占78.5%，而西南地區瓣膜手術占比最大，為80.0%。此外，華東地區患者年齡最大，中位數年齡61.4（53.0，67.8）歲，而西南地區年齡最小，中位數年齡52.2（45.4，60.7）歲。從術前心功能情況看，當前我國心力衰竭外科患者主要以LVEF ＞30%的患者為主[13 099 例（95.9%），其中LVEF 31%～40%患者4 021 例（29.4%），LVEF ＞40%的患者9 078 例（66.4%）]，LVEF ≤30%的患者為4.1% [其中LVEF ≤20%患者29 例（0.2%），LVEF 21%～30%患者537 例（3.9%）]（圖2）。

當前我國心力衰竭外科患者心血管病危險因素及合并癥較多（表1）。總體吸煙率達到44.2%，糖尿病21.0%，高血壓達到39.2%，高脂血癥為22.1%。由于我國地區間環境與生活習慣各不相同，不同地區間合并癥及危險因素的構成及患病情況不同。華北地區心力衰竭外科患者吸煙率達到67.2%，顯著高于其他地區。于此同時，華北地區心力衰竭外科患者中高血壓及高脂血癥患病率分別為49.2%和45.7%。

地區分布上，7 家醫院位于東北地區，21 家醫院位于華北地區，27 家醫院位于華東地區，14 家醫院位于華中地區，8 家醫院位于華南地區，11 家醫院位于西南地區，6 家醫院位于西北地區。華南地區中位數年手術量9（4，28）臺，而華中地區中位年手術量21（10，41）臺（表2）。圍術期體外生命支持設備已得到部分使用，主動脈內球囊反搏（IABP）使用率為6.9%，體外人工膜肺（ECMO）使用率為0.3%（表1）。

總體觀察并發癥率及死亡率分別為10.2%（95%CI：9.7%～10.7%）和4.2%（95%CI：3.8%～4.5%），中 位 數 住 院 時 間 為23（17，32）d（表3）。各地區間術后轉歸差異也較大，東北地區術后未標化死亡率最高，為7.7%，西南地區術后未標化死亡率最低，為2.0%，其余華北地區未標化死亡率2.9%，華東地區4.4%，華中地區4.9%，華南地區5.3%，西北地區6.2%。經危險因素標化后，華北地區RSMR 最 低，為2.53%（95%CI：2.49%～2.63%），西北地區最高，為8.37%（95%CI：7.98%～8.63%），其 余 東 北 地 區7.30%（95%CI：7.01%～7.79%），華東 地 區4.26%（95%CI：4.12%～4.35%），華 中 地 區5.03%（95%CI：4.90%～5.07%），華 南 地 區4.56%（95%CI：4.31%～4.83%），西南地區2.85%（95%CI：2.81%～3.01%）。未標化并發癥率華南地區最高，為12.8%，西南地區最低為6.0%。其余東北地區11.3%，華北地區10.7%，華東地區10.6%，華中地區11.6%，西北地區8.3%。經危險因素標化后，最低和最高仍分別為西南地區與華南地區，分別為8.72%（95%CI：8.65%～8.89%）和12.08%（95%CI：11.89%～12.30%）。其余東北地區11.53%（95%CI：11.29%～11.93%），華北 地 區8.79%（95%CI：8.61%～8.99%），華 東 地 區10.70%（95%CI：10.53%～10.8%），華中地區11.96%（95%CI：11.79%～12.05%），西 北 地 區10.83%（95%CI：10.68%～10.94%）。（圖3～4）

表1 7 個地區心力衰竭住院外科患者的基線特征[例(%)]

圖1 心力衰竭外科患者7 個地區分布（n=13 665）

圖2 心力衰竭外科患者術前不同左心室射血分數值分布情況（n=13 665）

表2 7 個地區醫院的床位和年手術量情況[中位數（P25，P75）]

表3 7 個地區外科心力衰竭患者的住院轉歸情況[例(%)]

圖3 7 個地區風險標化死亡率

圖4 7 個地區風險標化主要并發癥率

3 討論

China-HFSR 是目前全國最大規模的多中心、心力衰竭外科主題的注冊登記研究，通過建立中國外科急慢性心力衰竭救治隊列，首次以詳細的臨床數據全面反映中國心力衰竭外科患者的病例特點，描述我國心力衰竭外科治療的“真實世界”現狀。

從統計數據來看,各協作單位5 年間完成心力衰竭外科手術13 665 例。絕對數量上顯著少于以美國為代表的發達國家[12]。本組患者整體死亡率4.2%，與國際同類研究水平相當[3-4,12]，但我國心力衰竭外科患者平均年齡普遍偏低，且LVEF >40%者占本研究入組患者的66.4%。相對于我國日益龐大的心力衰竭患眾[1]和占比較大的中、重度心功能受損患者[13]而言，我國外科心力衰竭救治仍然存在絕對數量相對較少，重癥患者救治能力不足等情況。

當前我國仍存在手術需求與地區間發展不平衡的矛盾。區域分析結果顯示：在救治數量上，華北、華東領先于其他地區。在救治水平上，東北、西北地區死亡率較高,而華北、西南地區優于其他地區。這一結果與我國各地區發展水平相一致，華北、華東地區分別為我國的政治、經濟中心，人口密度大，醫療資源領先。東北、西北地區發展相對落后，且西北地區少數民族聚居，生活習慣與遺傳背景差異也可能對預后造成潛在影響。南部地區并發癥率較高而死亡率處在平均水平，這或許是因為并發癥相關危險因素與死亡相關危險因素不盡相同，也提示并發癥的管理與預防是同等重要的。造成地區間預后差異的原因復雜，不僅有地區間人群差異，也有社會經濟因素，同時手術技術與圍術期管理上也有可以改進之處。尋找造成差異的具體原因以提供醫療質量改進工作的依據是未來的工作之重。

既往研究指出我國心血管疾病合并危險因素特點與國外不同[14]。本研究基線資料分析發現當前我國外科心力衰竭患者中，吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等心血管疾病危險因素占有較高比例，分別達到44.2%，21.0%，39.2%，22.1%。而在OPTIMIZE-心力衰竭研究中70%的患者暴露于高血壓，42%的患者暴露于糖尿病，明顯高于我國人群，但吸煙患者比例低于我國人群，僅為15.9%[15]。同時，對比美國紐約州心力衰竭外科數據及其他國際上其他研究，當前國人心力衰竭外科患者年齡顯著低于國際研究水平且重度心功能不全患者（LVEF ≤30%）占比較少[3]。鑒于此，雖然對比國際上其他發達國家數據我國心力衰竭外科救治死亡率處于同等水平[3-4,12]，但其原因或為當前我國心力衰竭外科救治能力相對不足，眾多危重癥患者未能得到治療。因此在當前我國人口老齡化及心血管疾病和相關危險因素不斷增加的背景之下，未來我國心力衰竭防治將會面臨更為巨大的挑戰[1]。通過控制心血管疾病危險因素的暴露，如戒煙宣教，生活方式干預等，加強心血管疾病的預防工作，對改善我國心力衰竭外科現狀意義重大。

就手術種類而言，各類型CABG 已占六成（60.9%），四分之一（25.4%）的病例既往曾有心肌梗死史。因此，冠心病造成的心功能受損是我國心力衰竭患者需要外科干預的重要病因。強化對于冠心病的干預將成為我國心力衰竭外科工作的重要方向。同時，在西南、西北、華南地區，瓣膜手術仍然相對較多，且患者年齡相對較小，因此在這些地區，預防各類瓣膜病的發生發展對于心力衰竭的防控也同樣重要。

在圍術期體外生命支持設備的運用上，圍術期IABP 置入率尚可，而ECMO 使用率較低。推廣重癥心力衰竭體外生命支持設備的運用，探索體外生命支持設備運用關鍵技術有待進一步研究探索。

本研究也存在一些局限與不足之處。首先，本研究數據由各協作單位根據各單位病歷記錄上傳，而非由核心單位進行統一收集測量，故而數據的完整性及定義可能隨時間或單位不同而稍有差別。但我們通過隨機抽樣核查及定期委派工作人員赴各中心進行數據的核查、修訂及數據錄入培訓工作以確保數據的準確。其次，本研究非前瞻性隨機臨床試驗，因此存在影響預后的各類已知或未知殘余混雜因素。最后，本研究因無法獲得國家死亡登記數據，故對術后短期結局判定使用了院內死亡，而非更為標準的術后30 d 死亡[16]。但鑒于我國外科患者相對較長的住院時間，使得我們能夠對入組患者獲得足夠長的觀察時間。

結論：本研究首次對我國心力衰竭外科患者的人口學特點，治療情況，住院轉歸等方面做了介紹，為了解當前中國外科心力衰竭患者的臨床特點提供了循證醫學證據。上述結果充分揭示了當前我國心力衰竭防控的嚴峻形勢：當前我國心力衰竭外科治療日益增長的手術需求與地區間發展不平衡之間的矛盾凸顯，具體表現在外科救治數量相對較少，救治效果地區間差異顯著，圍術期體外生命支持設備運用較少。因此，今后需要在注冊登記研究基礎上，進一步建立學習型研究體系，不斷推動心力衰竭外科醫療質量改進。

中國急慢性心力衰竭外科注冊登記研究單位（按漢語拼音排序）：安徽省立醫院，安徽醫科大學第一醫院，安徽醫科大學第二附屬醫院，北京大學第一醫院，北京大學人民醫院，北京大學第三醫院，北京醫院，成都心血管病醫院，重慶市人民醫院，福建省立醫院，福建省泉州市第一醫院，福建醫科大學附屬協和醫院，阜外華中心血管病醫院，復旦大學附屬中山醫院，廣東省心血管病研究所，廣西醫科大學第一附屬醫院，廣州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州省人民醫院，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，海南省人民醫院，河北醫科大學第一醫院，河北醫科大學第二醫院，河南胸科醫院，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，吉林大學第二醫院，吉林大學中日聯誼醫院，濟寧醫學院附屬醫院，江蘇省人民醫院，空軍軍醫大學西京醫院，昆明市延安醫院，昆明醫科大學第二附屬醫院，昆明醫科大學第一附屬醫院，蘭州大學第一醫院，臨沂市人民醫院，陸軍軍醫大學第二附屬醫院，洛陽市中心醫院，牡丹江心血管病醫院，南昌大學第一附屬醫院，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京市第一醫院，南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院，內蒙古醫科大學附屬醫院，寧夏醫科大學總醫院，廈門大學附屬中山醫院，山東大學齊魯醫院，山東省立醫院，山西省心血管病醫院，山西醫科大學第一醫院，陜西省人民醫院，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海市第一人民醫院，上海市東方醫院，上海市胸科醫院，上海遠大心胸醫院，上海長海醫院，石河子大學醫學院第一附屬醫院，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，首都醫科大學附屬北京同仁醫院，首都醫科大學宣武醫院，四川大學華西醫院，蘇州大學附屬第一醫院，泰達國際心血管病醫院，天津市第一中心醫院，天津市胸科醫院，天津醫科大學總醫院，溫州醫科大學附屬第一醫院，武漢大學人民醫院，武漢亞洲心血管病醫院，武警廣東省總隊醫院，新疆維吾爾自治區人民醫院，浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江大學醫學院附屬第二醫院，鄭州大學第一附屬醫院，鄭州市第七人民醫院，中國人民解放軍北部戰區總醫院，中國人民解放軍第三醫學中心，中國人民解放軍東部戰區總醫院，中國人民解放軍聯勤保障部隊第940 醫院，中國人民解放軍陸軍特色醫療中心，中國人民解放軍南部戰區總醫院，中國人民解放軍西部戰區總醫院，中國人民解放軍總醫院第六醫學中心，中國人民解放軍總醫院第七醫學中心，中國醫科大學附屬第一醫院，中國醫學科學院北京協和醫院，中國醫學科學院阜外醫院，中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院，中南大學湘雅二醫院，中南大學湘雅醫院，中山大學附屬第一醫院

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突