老年綜合評估對老年腦卒中患者營養指標影響因素的分析

謝靜文 陳若珩 陳茂妹

汕頭市中心醫院中山大學附屬汕頭醫院特需病區 515031

通信作者：謝靜文，Email：X_jingwen@126.com

腦卒中是臨床中較為常見的一種腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高等特點。隨著我國進入老齡化社會，老年腦卒中的發病率逐年升高，加之患者常伴有吞咽障礙、偏癱等神經功能缺損及心理狀態改變等，易導致營養不良、抵抗力下降甚至并發多重感染，嚴重影響患者卒中后的康復效果［1］。本科關注老年腦卒中患者的營養狀況，自2019 年12月開始對老年腦卒中患者采用老年綜合評估（CGA）工具進行評估，并根據評估結果從生理、心理、社會不同角度綜合考慮分析，明確患者發生營養不良風險、營養不良的原因，采取多學科團隊合作，制定針對性、有效的營養干預計劃并實施，旨在改善患者的營養狀況，提高患者康復效果及生活質量［2］，為臨床制定個性化護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年12 月至2020 年5 月收住本院老年醫學科的老年腦卒中患者80 例，納入標準：納入研究的患者均經顱腦磁共振確診，年齡≥60 歲，愿意和能配合老年綜合評估測定及調查，住院時間≥24 h。排除年齡＜60歲、意識不清或嚴重癡呆無法配合評估及調查、危重癥患者、合并腫瘤晚期惡液質患者。其中男性54例，女性26例，年齡范圍60～95 歲，年齡（73.58±9.36）歲。年齡≥80 歲為高年齡組，男18 例，女2 例；年齡70～79 歲為中年齡組，男17 例，女14 例；年齡60～69 歲為低年齡組，男19 例，女10 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有納入研究的患者（家屬）均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建項目科研團隊 由科室護士長擔任項目負責人，本科室4 名老年專科護士負責入選患者的資料收集、測量、評估；專業營養師擔任營養顧問；主任擔任技術指導；文員負責資料整理統計。4 名老年?？谱o士均接受廣東省護理學會老年專科護士培訓考核并取得?？谱o士資格，在項目開展前經過多次培訓并統一患者測量及評估標準。

1.2.2 人體測量學 納入研究的患者在入院當天由老年?？谱o士測量患者的身高、體質量、上臂圍及小腿圍，計算體質量指數（Body Mass Index，BMI）［3］，BMI＝體重（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.3 血液營養指標的檢測 納入研究的患者均空腹8 h 以上，于入院次日清晨6：00—7：00 采取外周靜脈血，行血常規、肝功能等血液檢查，了解患者白蛋白、血紅蛋白等血液營養指標。

1.2.4 老年綜合評估（CGA） 制定切實可行的調查問卷［4］，由老年專科護士對所有納入研究的患者本人或家屬進行以下問卷調查。部分患者對問卷內容無法理解及準確回答，為了能夠充分了解患者的實際情況，同時避免假陽性的結果，由了解患者生活習慣的家屬協助測試，醫師根據患者的病情進行綜合評估。評估內容包括：①營養狀況評估：以營養狀態評估量表（mini nutritional assessment，MNA）作為篩查工具進行營養篩查：總分≥24分，表示營養狀況良好；總分17～23.5 分，表示存在營養不良風險；總分＜17 分，表示確有營養不良。②全面醫療評估：包括患病時間、用藥情況、老年綜合征（牙齒問題、便秘、視力障礙、聽力障礙、吞咽障礙、慢性疼痛等）。③軀體功能評估：日常生活自理能力評估（ADL）總分0～40分，表示生活完全依賴或需要很大幫助；總分41～60 分，表示生活需要幫助；總分＞60 分，表示生活基本自理。跌倒風險評估量表：評分≥25分表示存在跌倒風險。④認知心理評估：簡短精神狀態量表（MMSE）總分≤17 分表示有認知障礙；焦慮量表（SAS）總分≥50 分提示焦慮可能；抑郁量表（SDS）總分≥53 分提示抑郁可能。⑤社會環境評估：經濟狀況、子女照顧及支持等。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行統計分析。計數資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（± s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人體測量學與血液營養指標結果 男54 例，女26 例，年齡（73.58±9.36）歲，體質量（61.55±9.91）kg，體質量指數（22.85±3.67）kg/m2，上臂圍（25.17±3.55）cm，小腿圍（30.63±4.09）cm，白 蛋 白（37.46±5.75）g/L，血 紅 蛋 白（128.44±20.46）g/L，MNA得分（20.8±5.016）分。

2.2 老年腦卒中患者的營養狀況 80 例老年腦卒中患者中，26 例患者（32.50%）存在營養不良風險、19 例患者（23.75%）存在營養不良現象。高年齡組與低年齡組患者相比，營養不良風險、營養不良的發生率差異有統計學意義（χ2＝10.757，P＝0.005），隨著年齡的增加，營養不良風險、營養不良的發生率增加（表1）。

2.3 老年綜合評估結果與營養狀況影響因素分析老年腦卒中患者當中，腦卒中患病時間5 年以上的患者存在營養不良風險和營養不良的比例為72.22%、吞咽障礙的為83.33%，日常生活重度依賴及完全無法自理（BI≤40 分）的為75.00%，有心理問題的為72.97%，無家人、子女關心照顧的為72.73%。χ2檢驗提示，老年腦卒中患者營養不良風險和營養不良的發生與患病時間、吞咽功能、牙齒影響進食、日常生活自理能力、心理狀態、社會家庭支持力度等相關（均P＜0.05）（表2）。

表1 老年腦卒中患者的營養狀況[n（%）]

表2 老年綜合評估結果與營養不良影響因素分析[n（%）]

3 干預對策

患病時間是老年腦卒中患者營養狀況的影響因素之一。腦卒中可反復發作，導致神經功能嚴重受損；伴隨著入院次數的增加、臥床時間的延長，患者的活動能力和自理能力逐漸下降，并發癥的發生率增加，影響患者的膳食攝入、消化、吸收，導致營養狀況惡化。本研究顯示，營養不良風險和營養不良的發生與患腦卒中的時間相關（P＜0.05）。因此，對于病程較長的患者，更應關注其營養狀況，及時請營養科醫生根據患者的營養現狀及消耗量協助計算飲食營養、熱量搭配，必要時給予腸外靜脈高營養液輸注，以補充營養，提高機體抵抗力，預防并發癥發生。賈偉華與周立春［5］對60 例急性重癥腦卒中患者研究發現，給予腸內外聯合營養支持治療可預防低蛋白血癥的發生，改善腦卒中后營養狀況，降低肺部感染、胃腸道出血等并發癥的發生率。

腦卒中導致患者咽喉部肌肉神經受損或肢體功能障礙，神經內分泌功能紊亂，影響正常進食甚至發生吞咽障礙，阻礙營養物質的吸收，加速體內營養物質的分解。國外學者研究表明，腦卒中并發吞咽困難的患者，進行營養干預可明顯降低營養不良風險。國內學者戴克銀與彭曉林［6］同樣認為吞咽障礙是導致發生營養攝取和代謝障礙的主要因素。應用標準吞咽功能評定量表（SSA）為患者行吞咽功能測試，根據患者飲水的情況判斷是否存在誤吸的風險，必要時給予留置胃管鼻飼流質及營養液；病情允許情況下可加用凝固粉增加食物的粘稠度，防止嗆咳造成肺部感染等并發癥。請康復理療師為患者行喉部、會厭部神經肌肉低頻電刺激治療外，增加早期呼吸功能訓練、吞咽訓練、進食訓練，改善腦卒中后吞咽障礙的狀況。研究表明，通過吞咽功能評估在早期對患者進行個體化護理干預可以在極大程度上改善患者吞咽功能和營養狀態［7］。

腦卒中導致腦組織功能受損，患者肢體癱瘓、活動受限等功能障礙影響日常生活自理能力，很大程度影響自主進食，營養不良發生率增加。我們采用日常生活能力（ADL）評分表（Barthel指數）對老年腦卒中患者進行穿衣、洗漱、進食、大小便、行走等10 方面進行評估，多項研究已證明，腦卒中患者生活自理能力下降，BI指數評分低，營養不良的發生與日常生活基本活動相關［8］。本研究顯示，老年患者患腦卒中后生活重度依賴或完全無法自理者，有高達75.00%的患者發生營養不良風險和營養不良，營養狀況與日常生活自理能力相關（P＜0.05）。生活無法自理使患者不能按自己習慣或意愿進食，不能及時調整自身的營養狀況，久而久之易出現營養不良現象。因此，在病情允許下，盡早請康復治療師為患者制并實施康復治療計劃［9］，包括肢體神經肌肉電刺激，協助進行肢體被動活動及指導肢體主動活動，臥床時正確的體位擺放，指導其在床上循序漸進地進行伸手屈指、屈膝曲肘及踝泵運動等，鼓勵自己進行力所能及的日常活動如刷牙、洗臉、吃飯等，最大程度地改善患者的機體功能，提高患者的生活質量，同時，消耗大食欲也增加，進而改善營養狀況。

老年腦卒中患者由于腦神經功能受到損傷，出現肢體功能障礙導致行動不便；語言功能障礙導致與人交流減少；患病后家庭角色及地位的改變；擔心給家人子女帶來負擔，容易產生無助、抑郁等情緒。國內外研究表明，腦卒中患者一半以上出現抑郁癥［10］。本研究通過應用焦慮抑郁量表發現有72.97%的老年腦卒中患者存在隱匿的不良情緒。這種不良的情緒長期存在不僅妨礙患者正常治療的依從性，還會導致機體消化功能減退，嚴重影響患者的進食量，造成營養不良，降低總體治療進度及效果［11］。責任護士應增加巡視，密切觀察患者的情緒變化情況，通過眼神、簡單語言交流甚至寫字板交流溝通了解患者的需求，或者給予藥物干預，必要時請心理咨詢師介入治療，能緩解老年患者的不良情緒，增加營養物質的攝入，進而改善其營養狀態。

建立良好的家庭與社會支持系統能夠改善腦卒中患者營養狀況。老年腦卒中患者患病后，會對依賴別人的生活產生極大的厭惡感，如果不能及時得到家屬的關愛，或者家屬不了解患者的需要，會令患者覺得自己不再受重視，有被人遺棄的不安全感，進而對自己失去信心，甚至拒絕飲食及治療。研究表明，得到家庭成員悉心照顧的患者在營養攝入、心理康復、腦卒中預后等方面均優于無家屬照顧的患者［12］。本研究顯示，無子女參與照料的老年患者營養風險和營養不良的發生率高達72.73%，營養狀況與家庭照料情況相關（P＜0.05）。家屬、子女參與照顧能使患者得到更多的精神支持，營造良好的治療氣氛，樹立患者戰勝疾病的信心，提高治療依從性，更好改善腦卒中預后。同時，家人了解患者的飲食習慣，飲食準備更能符合患者的胃口。研究表明，家人參與照顧能夠保證患者在出院后依舊能夠接受良好的護理服務，進而改善患者營養狀態［13］。我們應與老年腦卒中患者的家庭成員多溝通，提倡其參與照顧，對家屬及照看者進行健康教育，通過使家屬充分認識合理飲食的重要性；營養師根據患者當前的飲食攝入和特定的營養問題、食物偏好和食欲狀況，制定營養均衡合理的膳食計劃，需要家庭成員遵循營養師推薦飲食的指導，才能改善患者膳食營養狀況，促進疾病恢復。

通過老年綜合評估（CGA）還能發現一些對老年腦卒中患者營養可能產生影響的潛在問題，如老年人便秘、慢性疼痛、牙齒問題等影響進食，對相應的問題進行有針對性的干預，能夠增加患者的進食量及營養攝入，進而改善營養狀態。便秘是老年人的常見疾病，患者因擔心排便困難，通常減少進食及營養攝入，導致營養狀態逐漸惡化［14］，本研究針對腦卒中后患者臥床時間增加，腸蠕動減慢導致便秘問題，指導患者家屬為患者合理安排膳食，讓患者多食水果蔬菜等粗纖維食物，適當進行床上肢體活動及腹部按摩，幫助增強患者的胃腸蠕動功能，必要時給予通便藥物或灌腸輔助排便。牙齒問題予請口腔科醫生協助治療，及時安裝義齒，選擇合適食材及烹飪方法如爛糊面、稀飯、豆腐、菜泥等，以補充優質蛋白為主，如雞肉、魚肉、牛奶、蛋、豆類。慢性疼痛予明確引起疼痛的原因，對因或對癥止痛治療，采取音樂療法分散注意力，減輕疼痛，增加食欲。

4 討論

綜合老年評估（CGA）是一個多層面的跨學科診斷過程，它通過一系列評估量表，對老年患者進行全面醫療評估、軀體功能評估、認知心理評估以及社會環境因素4 個方面的評估，以了解患者醫療、身體、社會、心理和功能能力等［15］。

老年綜合評估（CGA）是一種多學科協作、從不同角度開展的系統評估，其目的是發現患者現存的和潛在的多種臨床問題，并制訂個性化的、系統的診療護理方案和長期隨訪計劃。老年腦卒中患者營養不良風險及營養不良發病率高，但因癥狀不典型，在治療過程中容易被忽視。研究表明，老年腦卒中患者自身營養狀況與疾病之間相互影響，疾病可以導致營養不良，營養不良會影響疾病的治療效果，低蛋白血癥導致住院費用增加、感染率和病死率升高等［16-17］。因此，營養管理已被美國和歐洲列入腦卒中患者整體管理的指南中［18］。為患者制定科學的干預方案，保證營養搭配均衡，是營養管理的重要保證。本研究以MNA 作為篩查工具對老年腦卒中患者進行營養篩查了解患者的營養狀況，營養不良風險及營養不良的發生率與國內的結果相似（30%，23%）［19］。通過使用CGA 工具，初步探討了導致老年腦卒中患者發生營養不良風險、營養不良的因素是多方面的，值得醫護人員重視和關注。及時實施個性化干預治療對策，以增強患者機體抵抗力，改善腦卒中預后，恢復機體功能及生活的獨立性，從而提高患者生活質量。這不僅大大提高了護理滿意度，還體現了老年專科護理價值。本研究使后期患者的營養管理及干預有章可循，減輕工作量的同時，又確保了各項措施的系統全面。但是由于本研究時間較短，樣本量偏少，只根據CGA 評估的結果制訂干預措施，未進一步評價CGA 評估干預效果。下一步我們將加大樣本采集量，樣本隨機分組對照研究干預效果，為后期干預提供循證依據。