角膜后彈力層脫離的診斷與治療研究現狀

尹琴琴 賀貴云湖南師范大學附屬第一醫院眼科，長沙 40000；湖南師范大學附屬第一醫院 湖南省人民醫院眼科，長沙 40000

通信作者：賀貴云，Email：1747768543@qq.com

Descemet 膜為較堅韌的透明均質膜，成年人厚約10～12 μm，與角膜內皮細胞層在維持角膜的透明性方面起主要作用。角膜后彈力層脫離（descemet membrane detachment，DMD）是指Descemet 膜及角膜內皮細胞層與角膜基質層的分離，通常發生在多種眼科手術期間或術后早期，如白內障、角膜移植、青光眼、玻璃體切除、小梁切除、深層鞏膜切除、放射狀角膜切開、堿燒傷粘膜吻合術后等，其中最常見于白內障術后。Monroe［1］指出，白內障術后DMD 的發生率為43%，但大部分為亞臨床型，僅在術后角膜鏡檢查時被發現，不影響視力，且大部分能自行恢復。近期的文獻認為，白內障術后DMD 的發生率為0.044%～0.52%［2-3］。此外也有關于YAG 激光周邊虹膜切開術后［4］、YAG 激光后囊切開術后、前房硅油取出術后、佩戴軟性角膜接觸鏡、安全氣囊致眼鈍挫傷、急閉青光眼急性發作后及堿燒傷后發生DMD的文獻報道，最晚可于術后30 年發生。近年來，尚有無任何危險因素（如手術相關、前房炎癥、排斥、外傷、角膜病變等）的情況下，Descemet 膜與角膜基質層發生自主分離的報道［5-6］。角膜后彈力層脫離（DMD）主要表現為持續性角膜水腫，根據水腫的范圍及程度，可引起不同程度的視力下降，嚴重者可因角膜內皮失代償而導致大泡性角膜病變。早期及時診斷DMD 無疑可以促進患者更好的視覺恢復并改善預后。目前，由于醫療設備及技術的不斷更新，為早期發現并診斷DMD 提供了更多途徑，同時也為DMD 的臨床診療提供了新的思路。

1 病因

導致DMD 的原因有多種，目前認為，Descemet 膜與角膜基質層之間的疏松附著是導致DMD 發生的解剖學基礎。Hirano 等［7］推測，角膜基質和Descemet 膜之間粘附力降低，可能是由于TGFBI 基因突變引起的TGFBI 蛋白功能異常所致。但臨床上發現，白內障手術中即使角膜瓣被折向后，也并不發生后彈力層脫離。有些眼球明顯萎縮或角膜明顯擴大的病例，后彈力層仍附著良好，因而說明后彈力層和基質層之間仍有較好的粘著力［8］。Samuels［9］認為后彈力層脫離的病理機制是后彈力層與基質層間的彈性不同所致，脫離常常發生在眼壓高或其他原因引起角膜基質層迅速水腫或收縮時，后彈力層與基質層間粘附力降低，從而導致DMD。近年來，關于DMD 的一種提議的發生機制是由于Descemet膜與角膜基質層交界面的異常或Descemet膜的纖維基質附著異常［10］，以及TGF-b 誘導的基因突變引起的角膜上皮蛋白功能異常，從而使得Descemet 膜對角膜基質層的粘附力減弱。其發生的危險因素大致分為以下幾方面：1.術者相關因素：手術切口不當（過前、過窄、過于傾斜）致術中產生側向牽引力使得Descemet膜與角膜基質層之間間隙增大甚至分離，使用鈍刀或飛秒激光輔助白內障手術未仔細分離切口致透明角膜內切口參差不齊，器械反復多次進出前房，前房注液/氣/粘彈劑誤入角膜層間，術中淺前房，超聲乳化時間＞60 s以及術中累計耗散能量（CDE）過高，植入人工晶體時的機械損傷，術畢水密切口不當等；2.患者相關因素：高齡（＞65 歲），術眼存在基礎角膜內皮疾病（如Fuch 角膜營養不良），致密的白內障，Descemet 膜與角膜基質層交界面的先天異常，患者術中不合作或麻醉不滿意致Descemet膜意外損傷，術眼外傷史等；3.其他因素：手術顯微鏡景深不夠，使得術中誤將Descemet膜判斷為晶狀體前囊膜，從而導致大范圍DMD。

2 分類

關于DMD 的分類，國內外先后有幾位學者分別對其進行了描述：1928 年，Samuels［9］將其分為主動脫離（后推）、被動脫離（后拉或撕開）、Descemet 膜與基質層的彈性差異造成的脫離。1977 年，Mackool 和Holtz 將DMD 分為平面脫離和非平面脫離，當Descemet 膜與基質層分離的縱向距離小于或等于1 mm 時，列為平面型，若大于1 mm，則為非平面型，兩者進一步細分為周邊脫離（周圍3 mm）、周邊和中央脫離。此種分類方法對于判斷治療和預后具有重要意義，平面型預后相對較好，甚至有部分可以自愈，而非平面型的DMD 在無手術干預的情況下，自發重新附著的可能性不大［11］。1990年，國內劉祖國等［12］報道了11例白內障術后發生大范圍DMD 脫離的病例，并將角膜后彈力層脫離分為局限性脫離，輕、中、重度及全脫離5 個等級。局限性小脫離：脫離范圍小于角膜面積的1/8，因在臨床上無明顯癥狀，對預后無明顯影響，不需處理；輕度脫離：后彈力層脫離范圍大于或等于角膜面積的1/8，小于角膜面積的1/4，可引起角膜局部水腫混濁，消失時間短，一般為術后半年內，對視力影響不大，預后好，可以處理或不處理；中度脫離：后彈力層脫離范圍大于或等于角膜面積的1/4，小于角膜面積的1/2，角膜局限性水腫混濁較重，可見角膜增厚，角膜水腫混濁消失的時間稍長，一般半年以上，甚至永久性混濁，對視功能有一定影響，預后較差，必須進行復位處理；重度脫離：脫離范圍大于或等于角膜面積的1/2，除引起角膜混濁水腫外，尚見顯著角膜增厚，角膜一般難以恢復透明，最后常發展為持久性角膜水腫或大泡性角膜病變，對視功能影響大，預后差，必須復位，有些病例尚需行穿透性角膜移植術；全脫離：后彈力層完全從角膜后壁脫離，導致角膜嚴重彌漫性水腫混濁增厚，一般發展為大泡性角膜病變及眼球萎縮，預后最差，需行大植片的穿透性角膜移植術。這種分度方法既可預測預后，也能指導診療，具有一定的臨床意義。Assia等［13］在1995 年嘗試提出根據帶和不帶滾動條將DMD 分為兩類。2013年，Jain等［14］將DMD 分為輕、中、重度3類，輕度為周邊脫離且范圍小于25%的角膜面積；中度為周邊脫離且范圍在25%～50%之間；重度為累及中央角膜或脫離范圍超過50%的角膜面積。此種分類方法用于評估前房氣體填塞對于DMD 的視覺結果。2015 年，Jacob 等［15］指出此前分類存在的不足，并根據病因、發病機制、臨床特征、AS-OCT 和治療方案重新對DMD 進行了分類，將其分為孔源性、牽引性、大皰性和復雜性DMD，這種分類方式方便系統地進行診斷、管理和預測，并改善了對DMD 的罕見類型的了解和預后。Kumar等［3］在2015年對于DMD提出了基于高度、范圍、長度以及與瞳孔的關系（HELP 協議）的計算方案，使用AS-OCT 以毫米為單位測量Descemet 膜分離的高度和長度（弦長），按以下方式分為3 個區域：區域1（中心5.0 mm），區域2（中心以外5.0～8.0 mm）和區域3（外圍，＞8.0 mm），評估角膜各個區域的受累程度，在區域圖中繪制，從而更好地解釋了DMD 的不同處理方式。Guo 等［16］在2018 年基于AS-OCT 并結合Descemet 膜脫離的部位和范圍，將白內障超聲乳化術后DMD 分為單純性脫離、對稱性脫離以及完全脫離3 類。單純性脫離是指在主切口區域（病變區域＜1/4 角膜）觀察到局部角膜水腫和DM 褶皺，又可以分為切口前唇脫離、切口后唇脫離。對稱性脫離存在于角膜切口部位和切口相對的部位，脫離范圍為角膜面積的1/4～1/2；對稱性DM 脫離的形成很可能是由于預先存在的Descemet膜與角膜基質層之間固有的粘附異常或由于房水進入外周因積極因素未達到完全脫離而引起的剪切力所造成［17-18］。DM 的完全脫離是指脫離范圍超過1/2角膜面積的脫離。此種分類方法有助于分析DM 脫離的原因和嚴重性，對于指導DM脫離的臨床診療是有益的。

3 輔助檢查

3.1 裂隙燈顯微鏡 裂隙燈顯微鏡是檢查DMD 最傳統、最基礎的方法，廣泛適用于各級醫院，尤其是基層醫療機構。但其受到角膜及前房條件的限制，當角膜明顯水腫或前房炎性反應劇烈時，使用裂隙燈顯微鏡診斷角膜后彈力層脫離的準確率大大降低。

3.2 前節光學相干斷層掃描儀 前節光學相干斷層掃描儀（AS-OCT）是一種光學、非接觸式眼科成像設備，能夠對整個前節段結構進行斷層成像和定量測量［19］，該原理基于不同眼組織結構的光散射，使用干涉儀進行二維成像和定量分析。由于其不受角膜水腫情況的影響，使得DMD的早期診斷率明顯提高，同時又能為臨床診療方案提供參考，是目前診斷Descemet膜脫離非常具有價值的工具。

3.3 超聲生物顯微鏡 超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查具有高分辨率、實時、非干擾、定量和不受混濁角膜的影響，可清楚地顯示角膜后彈力層是否脫離以及脫離的部位、范圍，監測角膜后彈力層脫離手術后的復位情況，對于指導臨床診治具有重要意義［20-21］。但由于其屬于接觸式檢查，增加了感染的風險，故在眼科術后早期不推薦使用。

3.4 共聚焦顯微鏡 共聚焦顯微鏡是一種非侵入性工具，可使臨床醫生從微觀結構水平上觀察角膜，從而更好地診斷和區分臨界或異常的角膜水腫，目前已被用于角膜水腫及各種類型的角膜病理學的研究［23］，可作為DMD 的輔助診斷方式。

4 角膜后彈力層脫離的治療

4.1 保守治療

4.1.1 臨床觀察 目前文獻報道，臨床上小范圍平面型的DMD 大部分能在幾周至幾個月內自主修復，不需行特殊處理。Kumar 等［3］指出當高度小于100 μm，長度小于1.0 mm 時，Descemet 膜脫離可以自發地在區域1 中重新附著，無需干預。Assia 等［13］介紹了5 種不帶滾動條的小范圍DMD 2～3個月后自然恢復的病例，并建議類似病例優先考慮保守治療。關于Descemet膜自發重新附著的發生機制尚不清楚，Rao與Waston［23］報道了大范圍DMD（超過80%的角膜面積受累）的延遲、自發性消退，并推測了很多潛在因素（例如體位、環境溫度、尤其是房水動力學）很可能是促使Descemet 膜自發重新附著的原因所在，但其具有一定的偶然性和不可預測性。

4.1.2 藥物治療 局部皮質類固醇激素，非甾體類抗炎藥和高滲藥的使用對DMD 的重新附著有效，尤其是對于平面型、周邊部的小范圍DMD，其優勢在于避免了手術，降低了感染的風險，并減少了對脆弱的角膜內皮的進一步損害。早期藥物治療對于預防Descemet膜纖維化及皺褶形成至關重要，否則會造成不可逆的角膜混濁。Chiu與Tseng［24］報道了使用0.04%倍他米松和甲基纖維素（每天8 次），3%高滲鹽水（每天4 次）成功治愈DMD 的病例，且沒有留下角膜疤痕。Marcon等［25］局部使用1%醋酸潑尼松龍滴眼液（每天4 次），5%氯化鈉滴眼液（每天4 次）治療白內障術后DMD，在術后10 周時發現角膜水腫完全消退，Descemet 膜重新附著于基質層。Kumar 等［3］對于在任何區域中長度小于1.0 mm 且高度小于100 μm 的DMD，區域2 和3 中長度為1.0～2.0 mm 且高度為100～300 μm 的DMD，以及區域3 中長于2.0 mm 且高度大于300 μm 的DMD 進行藥物治療，通過4 周的臨床觀察，發現96.9%的眼睛出現了重新附著，其中92.3%的眼睛的矯正遠視力達到20/40或更高。

4.2 手術治療

4.2.1 前房注氣/粘彈劑 對于角膜中央或下方、大范圍、帶滾動條的非平面型DMD，往往需要及時手術干預，以避免藥物治療遷延不愈造成不可挽回的角膜病變的結局。前房注氣/粘彈劑是通過氣體/粘彈劑的機械頂壓作用，術后使患者保持特定的體位或頭位，從而使得Descemet 膜重新粘附于角膜基質層上。目前可用于前房內注射的氣體主要為消毒空氣，15%～20%的六氟化硫（SF6）以及12%～14%的全氟丙烷（C3F8），其成功率在90%～95%［14，26］。前房注射消毒空氣的優點在于簡便易行且安全有效，Ti 等［27］利用前房消毒空氣填塞，使得87.5%白內障超聲乳化術后DMD患者恢復了角膜清晰度，但由于空氣易吸收的特點，使得氣泡在前房內維持的時間不長，從而可能需要重復注射。長效氣體六氟化硫（SF6）、12%～14%的全氟丙烷（C3F8）以及粘彈劑由于其各自的分子特點，在前房內保留的時間長于無菌空氣，從而廣泛應用于臨床，其缺點在于可能出現術后瞳孔阻滯、繼發高眼壓。另有兔眼模型研究表明，與平衡鹽溶液、透明質酸鈉和房水相比，15%的全氟丙烷、六氟化硫以及空氣對角膜和晶狀體的毒性更大［28］。Jain 等［14］認為，如果及時用前房注氣治療患者，可以有效地治療白內障手術后的DMD，并有望獲得良好的視覺效果，空氣具有比C3F8 更好的功效，且沒有瞳孔阻塞的風險，因此應首選。有研究表明，前房注氣術后瞳孔阻塞的發生率為7.7%，且為前房內注射C3F8的患者［29］。為避免這種并發癥，部分外科醫生使用了睫狀肌麻痹，預防性激光虹膜切開術，口服和局部使用抗青光眼藥物，或前房部分填充空氣或氣體。前房內注射粘彈劑增加了滾動的后彈力層瓣上的填塞壓力和表面張力，有助于DMD 渦旋瓣的展開，Sonmez 等［30］通過向充滿空氣的前房內注射1.8%透明質酸鈉成功治療了白內障超聲乳化術后涉及角膜中央的滾動型DMD。

4.2.2 Descemet 膜縫合 利用10-0 縫線的力量將脫離的Descemet 膜重新固定于角膜基質層上，該方法的復位成功率高，但是存在一定的感染風險，同時也對已經脫離的Descemet 膜造成了進一步的損害，因此需要根據患者的不同病情進行綜合評估。Das等［31］報道了通過使用10-0縫線行間斷角膜全層縫合，使得白內障術后所有DMD 患者均達到了解剖學復位，超過85%的患者獲得了功能上的修復；同時指出，DM 縫合可以使角膜后彈力層重新附著，尤其是在中度至重度復發性DMD 中，術后并發癥更少，從而減少了角膜移植的需要。

4.2.3 角膜移植術 當大范圍的DMD 導致嚴重的角膜內皮失代償，出現不可逆的大泡性角膜病變時，最終的替代方案為角膜移植術，包括穿透性角膜移植術（PKP）、角膜內皮移植術（DSAEK）以及后彈力層角膜內皮移植術（DMEK）。角膜內皮移植術治療廣泛的DMD較PKP具有更多優勢，包括減少術中術后脈絡膜上腔出血風險，屈光穩定性，降低傷口和縫合相關并發癥的概率以及更快地恢復視覺［32］。有研究表明，角膜內皮移植術是治療白內障手術后Descemet 膜大量丟失的安全可行的選擇，即使術后DMD 延長且有較大的脫離區域，DMD 仍可通過角膜內皮移植術修復，并具有良好的結構和功能結局［33］。其劣勢在于供體來源緊張、手術費用相對高昂以及術后排斥反應等。

4.2.4 Nd：YAG 激光 當DMD 的發生是由于Descemet膜與角膜基質層之間存在積液，但Descemet 膜完整性尚未破壞時，可考慮行YAG激光Descemet膜切開術。Rathi等［34］報道了1 例白內障術后19 個月出現的積液性DMD，通過低能量激光束（0.8 mJ/脈沖）聚焦在脫離的Descemet 膜下緣上方打開兩個激光孔，2周以后角膜層間積液通過激光孔幾乎完全排出，DMD消失，但其安全性有待進一步評估。

5 總結

目前國內外關于角膜后彈力層脫離的治療時機及治療方案選擇暫無統一標準，早發現、早治療可有效改善患者的視力預后，選擇保守觀察或手術干預取決于Descemet 膜分離的高度、長度和程度以及相對于光軸的定位，應將前房內注射消毒空氣作為一線治療［35］，臨床工作中還應結合患者自身狀況等多種因素綜合考慮，個性化選擇最合適的治療方案。