Phaco及人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼的臨床效果

劉勇 侯樂美

1 棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院眼科 277000；2 棗莊市薛城區(qū)興仁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心277000

通信作者：劉勇，Email：tsoj78@163.com

白內(nèi)障患者隨著其年齡的增長(zhǎng)，晶狀體會(huì)持續(xù)膨脹，前后徑同時(shí)增大，導(dǎo)致晶狀體同虹膜之間的接觸面積逐漸加大，后房中房水通過瞳孔向前房中排出阻力加大，導(dǎo)致瞳孔阻滯，后房壓力對(duì)瞳孔阻滯無法克服時(shí)，周邊虹膜膨脹情況將會(huì)更加明顯，致使房角出現(xiàn)狹窄或者關(guān)閉，所以眼科臨床上白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼疾病較為常見［1-2］。因?yàn)?種疾病共同存在的原因，導(dǎo)致致盲率升高，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［3］。白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼臨床治療中，因?yàn)榘變?nèi)障與閉眼角型青光眼兩者之間互相影響的原因，導(dǎo)致治療工作難度增加，已經(jīng)是眼科臨床迫切需要解決的問題之一［4］。當(dāng)前，白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼國(guó)內(nèi)主要通過Phaco、人工晶體植入、小梁切除術(shù)3 種術(shù)式進(jìn)行治療，但是在采用分期治療還是一次性治療方面存有較大分歧［5］。相關(guān)研究顯示［6］，白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼接受一期小梁切除術(shù)、二期Phaco 聯(lián)合人工晶體植入，雖有一定療效，但是手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，而且抗青光眼治療會(huì)加快白內(nèi)障的形成速度，功能性濾過泡在后續(xù)白內(nèi)障手術(shù)中會(huì)縮小或者消失，致使濾過手術(shù)失效［7］。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼行一次性三聯(lián)手術(shù)治療的效果已逐步被眼科界所認(rèn)可［8］。此次研究對(duì)本院收治的部分白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼患者行Phaco、人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70 例研究對(duì)象全部為2018 年1 月至2019 年12 月期間在棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院眼科接受治療的白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼患者，借助統(tǒng)計(jì)軟件將其分為對(duì)照組與研究組，每組35 例。對(duì)照組男19 例，女16 例，年齡（53.11±1.39）歲；研究組男20 例，女15 例，年齡（53.10±1.40）歲，患者資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼，年齡40 歲以上；②使用過2 種以上降眼壓藥物，眼壓仍未控制在正常數(shù)值，符合手術(shù)指征；③過往無眼科手術(shù)史；④了解研究?jī)?nèi)容自愿加入。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等；②心肝肺腎等器官嚴(yán)重性功能異常；③精神智力異常，無正常交流能力；④過往有眼外傷史。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組接受Phaco、人工晶體植入術(shù)治療 局部麻醉，通過高倍顯微鏡輔助下做眼睛角膜鞏膜板層切口，將黏彈劑經(jīng)隧道式切口注入前房中，環(huán)形撕囊操作，核水充分分離、水分層處理，通過超聲對(duì)白內(nèi)障核進(jìn)行乳化，使用超聲乳化I/A 系統(tǒng)對(duì)皮質(zhì)進(jìn)行完全抽吸，黏彈劑注入囊袋中，人工晶體置入的同時(shí)將黏彈劑抽吸出來，手術(shù)后結(jié)膜下注射2萬U慶大霉素、2.5 mg地塞米松。

1.2.2 研究組接受Phaco、人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療 患者眼部表面使用復(fù)方托呲卡胺滴眼液進(jìn)行麻醉，使用0.5 ml 濃度2%利多卡因?qū)η蚪Y(jié)膜行浸潤(rùn)麻醉。Phaco、人工晶體植入：在角膜緣12 點(diǎn)到2 點(diǎn)位置，做穹隆部作為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜燒灼止血處理后，行4 cm×3 cm、鞏膜厚度1/2 的鞏膜瓣，分離至透明角膜中1 mm 處，角膜緣10 點(diǎn)到11 點(diǎn)正時(shí)針方向經(jīng)過周邊透明使用3.2 mm 穿刺刀穿刺進(jìn)入前房中，并將黏彈劑注入，做直徑5～6 mm 環(huán)形撕囊操作，水分離操作后，使用超聲乳化劑在原位做超聲乳化處理，進(jìn)行高負(fù)壓劈核、晶狀體核、皮質(zhì)分塊吸除，人工晶體植入折疊囊袋中。小梁切除術(shù)：小梁及周邊1/3 虹膜切除1 mm×3 mm，使用10-0 尼龍線對(duì)鞏膜瓣進(jìn)行間斷縫合，2針，將前房中黏彈劑吸除，使前房成型，對(duì)濾過情況進(jìn)行檢查；球結(jié)膜、筋膜復(fù)位處理，使用10-0 尼龍線做連續(xù)縫合，2針。術(shù)后：口服吲哚美辛，25 mg/次，3次/d；乙酰唑胺，0.25 g/次，2次/d；地塞米松滴眼液滴眼，1次/d；連續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓情況。視力使用標(biāo)準(zhǔn)視力檢測(cè)表進(jìn)行檢測(cè)，眼壓使用眼壓計(jì)進(jìn)行檢測(cè)，兩個(gè)項(xiàng)目均檢測(cè)3次取平均值［9］。（2）兩組患者手術(shù)前后借助超聲生物顯微鏡對(duì)患者ACD、AOD500、TIA、TCPD 指標(biāo)進(jìn)程檢測(cè)對(duì)比。ACD：內(nèi)表面與晶體表面之間劇烈；AOD500：距離鞏膜前突起500 μm 的鞏膜內(nèi)緣處選擇A點(diǎn)，A 點(diǎn)要同鞏膜突成為一條連線，由A 點(diǎn)起做該連線垂直線交虹膜在B 點(diǎn)，A 與B 之間距離則是AOD500；TIA：將虹膜隱窩作為頂點(diǎn)，2 條邊要各自通過A 點(diǎn)與B 點(diǎn)夾角；TCPD：穿過A 點(diǎn)垂直在虹膜與睫狀突之間直線距離［10］。（3）對(duì)比手術(shù)療效與術(shù)后并發(fā)癥情況。患者術(shù)后臨床癥狀改善明顯代表顯效；術(shù)后臨床癥狀有一定改善代表有效；術(shù)后臨床癥狀無任何改善代表無效。以（顯效+有效）/總例數(shù)×100%計(jì)算手術(shù)療效［11］。術(shù)后并發(fā)癥包括淺前房、前房炎癥、前房少量出血、一過性高眼壓［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件分析，其中計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓情況比較 兩組患者手術(shù)前視力、眼壓情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組患者手術(shù)后30 d 視力高于對(duì)照組，而眼壓低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后超聲生物顯微鏡指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前超聲生物顯微鏡指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組患者手術(shù)后30 d ACD、TIA、TCPD指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組（P＜0.05），而AOD500指標(biāo)數(shù)值低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)療效與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者手術(shù)療效評(píng)價(jià)高于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓情況比較（ ± s）

表1 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓情況比較（ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別對(duì)照組研究組t值P值n 視力手術(shù)后30 d 25.66±1.21 11.52±1.42 44.840＜0.001 35 35手術(shù)前4.52±0.11 4.50±0.13 0.695 0.490手術(shù)后30 d 4.60±0.54 4.99±0.43 3.342 0.001眼壓（mmHg）手術(shù)前37.09±3.81 37.05±3.83 0.044 0.965

表2 兩組患者手術(shù)前后超聲生物顯微鏡指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后超聲生物顯微鏡指標(biāo)比較（ ± s）

組別對(duì)照組研究組t值P值n 手術(shù)后30 d 1.95±0.40 3.30±0.38 14.476＜0.001 ACD（mm）手術(shù)前1.88±0.28 1.84±0.30 0.577 0.566 AOD500（mm）手術(shù)前0.41±0.02 0.40±0.03 1.641 0.105手術(shù)后30 d 0.63±0.14 0.35±0.10 9.628＜0.001 TIA（°）手術(shù)前7.70±3.84 7.71±3.83 0.011 0.991手術(shù)后30 d 7.92±3.67 23.00±5.10 14.199＜0.001 35 35 TCPD（mm）手術(shù)前0.66±0.12 0.67±0.11 0.363 0.717手術(shù)后30 d 0.68±0.11 0.89±0.18 5.889＜0.001

表3 兩組患者手術(shù)療效與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，國(guó)內(nèi)白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼患者人數(shù)在不斷增加，該疾病是因?yàn)榛颊呙庖吖δ馨l(fā)生障礙所引起，患者眼部營(yíng)養(yǎng)情況失衡，眼內(nèi)壓力持續(xù)性增高，晶狀體纖維數(shù)量急劇增加［13］。患者如果得不到及時(shí)有效的治療，出現(xiàn)短期失明的可能性較高。鑒于此，使用何種手術(shù)方式進(jìn)行治療，要結(jié)合患者實(shí)際情況來選擇［14］。

白內(nèi)障并閉角型青光眼的治療關(guān)鍵在于晶狀體發(fā)生渾濁后，晶狀體發(fā)生膨脹時(shí)，要將晶體故障解除，以減輕眼內(nèi)壓力，將虹膜同晶體間接觸面積縮減［15］。所以選擇適宜的手術(shù)方式，在有效減輕眼內(nèi)壓力、改善視力與房角方面具有極為重要的作用［16］。此次研究顯示，兩組患者手術(shù)前視力、眼壓情況、超聲生物顯微鏡指標(biāo)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組患者手術(shù)后30 d視力提升情況好于對(duì)照組（P＜0.05），而眼壓低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者手術(shù)后30 d ACD、TIA、TCPD 指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組（均P＜0.05），而AOD500指標(biāo)數(shù)值低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，Phaco、人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)在提高患者視力、降低眼內(nèi)壓力、改善超聲生物顯微鏡指標(biāo)方面效果較為理想。分析認(rèn)為，三聯(lián)手術(shù)治療有效縮減了分期手術(shù)治療所花費(fèi)的時(shí)間，將多次手術(shù)后并發(fā)癥率有效降低，避免分期手術(shù)治療導(dǎo)致的眼內(nèi)壓力升高、視神經(jīng)損傷等問題的發(fā)生，而且三聯(lián)手術(shù)可開放房角、加深前房、將瞳孔阻滯解除、控制眼內(nèi)壓力、提高視力，眼科臨床上可將該術(shù)式作為首選治療方法使用［17］。

白內(nèi)障并閉角型青光眼患者過往治療通常先通過青光眼手術(shù)來對(duì)壓力進(jìn)行控制，數(shù)月之后再實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)，而青光眼手術(shù)后白內(nèi)障會(huì)快速發(fā)展，前房淺、瞳孔固定等并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)治療難度上升，而且手術(shù)后可能出現(xiàn)的濾過泡瘢痕化問題會(huì)對(duì)青光眼手術(shù)效果造成影響［18-19］。此次研究顯示，研究組患者手術(shù)療效評(píng)價(jià)高于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，三聯(lián)手術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，且手術(shù)療效較為理想。分析認(rèn)為，三聯(lián)手術(shù)中，白內(nèi)障摘除后，植入人工晶體可讓前房變寬，將周邊虹膜膨隆狀態(tài)緩解，重新開放部分房角，小梁網(wǎng)開放數(shù)量增加，房水引流液量也會(huì)隨之增加，最終將眼內(nèi)壓力降低。該三聯(lián)治療方式，不但能減輕患者眼部損傷情況，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證安全性的同時(shí)手術(shù)療效確切［20］。

綜上所述，白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼患者接受Phaco、人工晶體植入、小梁切除術(shù)三聯(lián)治療，可有效改善視力、眼壓及房角結(jié)果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效，該三聯(lián)治療方式在臨床上具有較高應(yīng)用價(jià)值。