不同劑量PPI聯合內鏡噴灑止血治療老年急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效比較

黃馭

消化道出血在屈氏韌帶以上的稱為非靜脈曲張性上消化道出血，在上消化道出血中占約74.6%，此病病情兇險，若患者無有效處理措施，則有死亡風險[1]。內鏡器械技術在近年來發展迅速，在上消化道出血診斷與治療中起到了關鍵的作用，如在內鏡下藥物注射、噴灑、金屬鈦夾、電凝、微波及激光等技術，在臨床中已成為消化道出血的主要治療方案，但是仍有約20%的患者有反復出血及止血困難的現象[2]。相關報道顯示，治療消化道出血的關鍵在于阻止胃酸分泌、消除或減少出血、防止破損創面被胃內酸性物質進一步破壞[3]。臨床上抑制胃酸分泌的常用藥物為質子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)，聯合PPI治療消化道出血是減少再出血的關鍵，但目前PPI使用劑量無標準，關于用量并未一致[3]。目前未見關于PPI類藥物雷貝拉唑治療消化道出血使用劑量的報道，本研究觀察了內鏡下噴灑止血聯合不同劑量雷貝拉唑治療消化道出血的療效及不良反應，為臨床使用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年4月至2019年4月我院消化內科收治的100例ANVUGIB患者，采用隨機數表法分為高劑量組和常規劑量組，每組50例。高劑量組患者采取大劑量雷貝拉唑治療；常規劑量組患者采取常規劑量雷貝拉唑治療。高劑量組中男27例，女23例；年齡20～74歲，平均(46.51±11.38)歲；病程2 h至7 d，平均病程(3.54±2.13)d；出血性消化性潰瘍的鏡下分級(Forrest分級)：Ⅰa～Ⅰb 24例，Ⅱa～Ⅱb 26例；原發病：胃潰瘍22例，十二指腸潰瘍10例，復合性潰瘍8例，糜爛性胃炎10例。常規劑量組男28例，女22例；年齡19～73歲，平均(45.91±10.26)歲；病程3 h至8 d，平均病程(3.56±2.63)； Forrest分級Ⅰa～Ⅰb 26例，Ⅱa～Ⅱb 24例；原發病：胃潰瘍23例，十二指腸潰瘍9例，復合性潰瘍7例，糜爛性胃炎11例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：無手術指征患者；無凝血系統障礙患者；Forrest分級Ⅰa～Ⅱb。排除標準：有原發性高血壓；妊娠期或哺乳期婦女；有出血傾向性或出血性疾病；治療前30 d內行胃腸吻合術、胃切除等手術患者；食管胃底靜脈破裂出血患者；惡性腫瘤導致的出血。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均同意研究方案，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

入院后兩組患者均檢測凝血時間、血型及血常規，給予吸氧，對血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸頻率及血壓等進行嚴密監測；建立靜脈通道擴容補液、注射血凝酶、藥物止血；維持機體酸堿、電解質及水平衡；若合并休克則進和抗休克治療，若血紅蛋白<70 g/L，則輸血治療。同時24 h內兩組患者均行內鏡下噴灑藥物治療。通過內鏡發現出血部位，使用80 mg/L的冰鹽水向出血處噴灑，使用1∶10 000鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液(西南藥業股份有限公司，國藥準字：H50020015，規格1 mL∶1 mg)向血管殘端內注射。注射4～5個點，0.5～1.0 mL/點，確認在內鏡下無活動性出血病灶后結束操作。

對照組患者在內鏡治療基礎上聯合靜脈滴注雷貝拉唑[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字：H20090091]，40 mg雷貝拉唑+100 mL 0.9%生理鹽水，2次/d，連續治療3 d。觀察組患者則在內鏡治療基礎上聯合靜脈滴注雷貝拉唑，80 mg雷貝拉唑+100 mL 0.9%生理鹽水，2次/d，連續治療3 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者臨床療效 療效判定[4]：①顯效，鏡下噴藥后即止血，見血痂形成，病灶無滲血，治療后72 h內無再出血，血壓、脈搏等生命體征平穩，出血伴隨癥狀消失，大便潛血試驗連續3 d陰性；②有效：治療24 h內無再出血，24 h后再出血，再次內鏡下噴灑治療后未再次出血，1周內出血癥狀減少，大便潛血試驗由強陽性轉為弱陽性或轉陰；③無效：即時止血失敗或治療后72 h內再出血，患者再次于胃鏡下藥物噴灑止血治療結果失敗，需聯合其他方法才能止血者。總有效率=(顯效+有效)/n×100%。

1.3.2 止血及轉外科手術情況 結合血紅蛋白、紅細胞壓積及臨床癥狀統計12 h、24 h及48 h內病灶活動出血情況。統計比較兩組止血效果不理想且病情較為嚴重需轉外科手術治療患者的比例。

1.3.3 輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間 觀察比較兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間等。

1.3.4 不良反應 觀察記錄兩組患者治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應發生情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

高劑量組總有效率為96.0%，常規劑量組有效率為82.0%。兩組對比，高劑量組總有效率顯著高于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組止血情況比較

高劑量組12 h、24 h、48 h止血率顯著高于常規劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)；高劑量組轉外科手術率顯著少于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組止血率、轉外科手術率比較 [n(%)]

2.3 兩組輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間比較

高劑量組輸血量、嘔血消失時間、大便潛血轉陰時間均少于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；高劑量組胃液pH值在治療前后差值顯著高于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間比較

2.4 兩組不良反應發生率比較

兩組治療后總不良反應發生率比較，采用連續較正卡方檢驗顯示差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較 [n(%)]

3 討論

非靜脈曲張性消化道出血病情進展迅速，發病急驟，不可自愈。目前消化道出血的一線止血方案為兩種抗生素+PPI三聯療法，但難以控制活動性出血患者的出血量，單純藥物治療療效不佳，低血容量性休克及循環衰竭會在部分患者中出現，甚至危及生命[5]。治療上消化出血的有效方法為外科手術，但其有副作用大、并發癥多、術后恢復慢、創傷性較大等劣勢。隨著內鏡技術的發展，在消化道疾病的診斷與治療中其發揮了重要的作用，其費用低、創面小、操作簡便可將出血病灶位置直接明確顯示出，而且其對創面愈合無影響，在治療消化出血方面的疾病已成為了首選方案[6-8]。有研究顯示，10%～30%的患者在內鏡下局部注射止血藥物治療后仍會發生再出血，并認為血小板聚集狀態與再出血關聯密切，分析原因可能為在pH值7.4的環境中血小板聚集狀態最佳，而當pH值在消化道內<5.0時，創面新聚集的血凝塊會被胃液消化，導致暴露后的創面再次發生出血[9]。因此確保止血效果的基礎條件為內鏡下噴哂藥物治療的同時，也要對胃內pH值進行調整[10-13]。

目前在臨床上廣泛使用的胃酸抑制類藥物為PPI，雷貝拉唑則為新一代的PPI類藥物，其起效迅速、且酸度系數值較高，起效時間幾乎不受pH值影響，可多靶點作用于出血病灶，具有更持久、更強的抑酸作用；對于胃黏膜細胞可快速選擇性的作用，有效將胃內pH值提高，使胃酸分泌減少，使血小板更容易聚集；雷貝拉唑屬于非酶途徑代謝的PPI，個體差異性小，與其他藥物聯用時不產生相互作用[14-16]。本研究基于內鏡下噴灑藥物治療基礎上比較常規劑量與大劑量使用雷貝拉唑的效果，結果發現，高劑量組總有效率為96.0%，顯著高于常規劑量組的82%(P<0.05)；高劑量組12 h、24 h、48 h的止血率均顯著高于常規劑量組，(均<0.05)；高劑量組轉外科手術率顯著少于常規劑量組(P<0.05)。說明大劑量雷貝拉唑療效好，止血效果更好，無需轉手術治療。高劑量組平均輸血量、嘔血消失時間、大便潛血轉陰時間均少于常規劑量組(P<0.05)；胃液pH值在治療前差異無統計學意義(P>0.05)；治療后高劑量組胃液pH值顯著高于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；說明大劑量雷貝拉唑止血效果更好，起效時間更短；且應用雷貝拉唑的治療后pH值顯著上升并高于常規劑量組，提示大劑量雷貝拉唑無論在止血亦或是降低再出血風險上均具有顯著優勢，對pH值的改善作用也更顯著。兩組治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。說明大劑量使用雷貝拉唑不增加不良反應，安全可靠。本研究的不足之處在于樣本量小，結果可能存在偶然性，但為以后的研究打下了基礎。

綜上所述，內鏡下噴灑止血聯合大劑量雷貝拉唑治療非靜脈曲張性消化道出血，能快速緩解患者的臨床癥狀，且安全性高，治療效果要優于常規劑量雷貝拉唑，值得臨床推廣應用。