胃黏膜活檢標本規范化處理對病理診斷的影響研究

吳瑞暖，彭陽，李花林，翁欣，張萌，楊雅潔，孫艷花，許美權，劉霞

胃黏膜活檢標本是病理工作中經常遇到的送檢標本，標本量占據病理科所有送檢標本量的1/3～1/4[1-3]。隨著內鏡醫生早癌意識的提高，胃黏膜活檢標本量也呈現增多的趨勢[4-5]。準確評估活檢標本的病理性質，對于指導臨床醫生選擇治療方案有著重要的意義，但是由于活檢標本取材小，標本未規范處理，在臨床工作中病理診斷與內鏡診斷不符合的情況，這就會引起消化內鏡醫生的困惑，對于給患者制定隨診及治療方案也造成困擾。造成這一問題的原因一方面與內鏡醫生取材表淺有關，另一方面與活檢標本處理方式有關。為了解決這一問題，目前國內有部分內鏡中心與病理科協作，采用規范化的活檢標本處理方式，并取得一定良好的效果。本文就深圳市第二人民醫院病理科與消化內鏡中心關于胃黏膜活檢標本規范化處理后的研究結果做一闡述，以期為胃黏膜活檢標本規范化處理的推廣應用提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年2月1日至6月30日在深圳市第二人民醫院(深圳大學第一附屬醫院)消化內鏡中心行胃鏡檢查并取活檢的患者3 000例，其中男1 603例，女1 397例，年齡23～81歲，平均年齡(47.4±13.2)歲。活檢標本的取材均告知患者并簽署知情同意書，研究內容通過深圳市第二人民醫院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 ①有消化道癥狀需要行胃鏡檢查患者；②內鏡下判斷胃黏膜存在炎癥、萎縮、腸化、低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)、神經內分泌瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)患者；③年齡20～85歲。

1.1.2 排除標準 ①拒絕活檢患者；②正在服用抗血小板或(和)抗凝藥患者；③肝硬化失代償期凝血功能異常患者；④合并有血液系統疾病患者；⑤胃黏膜無異常患者。

1.2 儀器、附件

10%福爾馬林、標本瓶、標本固定針、包埋盒、切片機、顯微鏡等。

1.3 方法

對于內鏡下判斷胃黏膜存在炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN、NEN患者，在同一病變部位，活檢2塊標本，根據不同的標本處理方式，分為對照組、觀察組。

1.3.1 對照組 采用常規的方法處理標本。濾紙備用，標本離體后立即隨機吸附于濾紙上，置入含10%福爾馬林溶液固定。標本送病理科后當天取材，具體方法如下：將標本倒出標本瓶，測量標本大小(mm)，觀察標本狀態(團塊狀、弧形、平鋪)，拍照并記錄，完畢后將標本直接裝入包埋盒。經過包埋、切片、染色等步驟后進行病理診斷。

1.3.2 觀察組 采用規范化的方式處理標本。濾紙備用，標本離體后在手指將標本展平，將展評的標本黏膜面朝上平貼于濾紙上，置入10%福爾馬林固定。標本送病理科后當天取材，具體方法如下：將標本倒出標本瓶，測量標本大小(mm)，觀察標本狀態(團塊狀、弧形、平鋪)，拍照并記錄，完畢后將標本黏膜面朝上置于包埋盒中。經過包埋、切片、染色等步驟后進行病理診斷。

1.3 觀察指標

觀察標本大小、形態，鏡下判斷標本炎癥程度、腸化情況、萎縮情況、低級別瘤變、高級別瘤變、癌、淋巴瘤、神經內分泌瘤等。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 觀察組與對照組送檢標本的大體情況比較

共收到3 857組標本，對照組標本大小為(2.50±0.32)mm，觀察組標本大小約(4.90±0.38)mm，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；在標本形態方面，對照組標本有64.38%呈團塊狀，明顯高于觀察組(2.10%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組有33.52%的標本呈弧形，明顯高于觀察組(2.44%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組有2.10%的標本呈平坦狀，明顯低于觀察組(95.46%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 內鏡下活檢病變的情況及與對應的病理診斷

2.2 觀察組與對照組病理診斷檢出率方面的比較

兩組間的觀察指標比較采用McNemar檢驗對照組在炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN、癌、淋巴瘤、NEN診斷陽性率分別為30.09%、25.59%、19.13%、1.58%、0.13%、0.10%、0.05%、0.05%，干預后對照組在炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN診斷陽性率增加至56.99%、46.23%、37.28%、5.68%、0.80%、0.13%，干預前后陽性率有明顯差異,P=0.017、0.020、0.012、0.010、0.019；在癌、淋巴瘤及NEN陽性率方面對照組未見升高，干預前后無明顯差異，P=0.893、0.941、0.941。詳見表2。

表2 觀察組與對照組病理診斷陽性率之間的比較 [n(%)]

3 討論

胃黏膜活檢標本是病理醫生常見的送檢標本，送檢的目的是對內鏡下異常黏膜進行病理診斷，明確病變性質，指導進一步診治[6-8]，病理診斷對于臨床醫生給患者制定隨診及治療方案都有著不可取代的參考價值，也因此常將病理診斷視為“金標準”。但是如果在病理診斷中某個環節出了問題，致使最后的病理診斷不能夠反映病變實際情況，這可能就會給患者帶來巨大的損失，甚至會導致病情的貽誤[9]。

胃黏膜活檢標本的特點是無法獲得大塊的組織，臨床常用的活檢鉗最大開口直徑約6 mm[10-12]，這意味著內鏡醫生無法通過活檢的方式獲取大塊標本，因此在有限大小的標本基礎上做出準確的病理診斷顯得尤為重要。但是目前存在的問題主要有以下幾個方面[13-14]：內鏡醫生認為明明活檢組織很大一塊，但是病理常常回報取材表淺；內鏡下極度傾向于腫瘤性病變，病理只報了黏膜慢性炎；內鏡下黏膜很明顯呈現萎縮性改變，病理只診斷了慢性淺表性胃炎。

以上這些問題的存在非常普遍，對病理醫生和內鏡醫生都提出了巨大的挑戰。通過對既往送檢標本的回顧學習發現，病理醫生在取材時，收到的胃黏膜活檢標本常蜷縮成一團，無法分清黏膜面及黏膜下層面，同時由于標本小，蜷縮后無法順利展開，這導致病理取材醫生常常將標本直接倒入包埋盒中包埋然后進行切片[15-17]。

通過對送檢標本的大體形態觀察發現，常規處理的胃黏膜標本大小明顯小于規范化處理的活檢標本，這說明同樣的取材組織，如果未經規范化處理，標本常常會蜷縮成一團或呈弧形，使得取材醫生無法明確活檢組織的層次，同時對包埋也帶來困難[18-19]，只能選擇將標本隨機性地置入包埋盒中，從而導致在切片時可能切出不同的方向，有可能只切到黏膜表層，也有可能只切到黏膜下層，偶爾理想時切到黏膜到黏膜下全層，這導致獲得的切片常常不能反映標本真正的全貌，從而出現病理診斷與內鏡診斷不符合的情況[20]。

另外我們也發現，對于規范化處理的標本也有少數標本出現蜷縮成團或者弧形的情況，分析其原因可能是在將標本置入固定液中后，標本和濾紙分離，導致標本在固定液中收縮成團，取材時難以分清黏膜層及黏膜下層，但是這部分標本只占有少數，多數規范化處理后的標本常常呈現出展平的狀態，這樣取材醫生在取材時很容易分清黏膜層，從而能夠像包埋ESD標本時一樣進行包埋[21-23]，這樣切片時才能夠把黏膜層、黏膜肌層甚至黏膜下層一起呈現在一張玻片中，這樣的HE切片也能夠反映活檢標本真實的情況[24]。

我們的研究結果也證實了以上情況：規范化處理的標本在對炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN陽性率方面均明顯高于對照組。但是在癌、淋巴瘤、NEN的診斷方面，兩組無明顯差異，這可能與這三種病變樣本量少有關[25]，另一種原因可能是因為對于癌、淋巴瘤及NEN，病變累及黏膜全層[26]，切片表淺也能夠反映病變整體情況，具體原因需要進一步研究。

綜上所述，胃黏膜活檢組織病理診斷對于內鏡醫生有重要的指導意義，而活檢標本的規范化處理是內鏡診斷與病理診斷趨于一致的橋梁，規范化處理后的標本能夠明顯提高病理診斷陽性率，從而提高胃黏膜早癌的檢出率，是指導臨床治療方案的重要參考。本文研究結果顯示規范化處理有著顯著的優勢，值得臨床推廣應用。