基于五級電子病歷的醫院信息系統的建設與實踐

劉芳 南通市通州區人民醫院信息科 （江蘇 南通 226300）

內容提要： 隨著我國電子病歷信息化工作的推進，五級電子病歷的建設與實踐已成為提升醫院信息化與醫療質量的重點之一。本文對本院電子病歷的現狀分析與設計五級電子病歷的原則和建設內容進行了系統化的陳述，并總結了取得的效果以及下一步要開展的工作重點。

我國醫改政策強調，要加快醫院信息化建設進程，將醫院信息化重心放在電子病歷應用及其改革上[1]。2018年，國家衛健委頒布了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》。其強調，至2020年，所有三級醫院要達到分級評價四級以上[2]。而電子病歷五級則在四級的基礎上做到：高級決策支持、信息高度集成，所有系統之間完成數據集成，做到授權、狀態控制與隱私保護，按照知識庫向醫師發出自動提醒的行為[3]。本院于2019年1月開始了五級電子病歷建設與應用的實踐活動，成為南通地區乃至全國縣區中率先爭創電子病歷五級建設的三乙醫院之一。

1.五級電子病歷系統的設計原則

五級電子病歷系統的設計原則要本著一切以患者為主、以人為本的建設思想去進行設計。總的原則要遵循患者易懂、醫護易操作、醫院易管理。五級電子病歷系統要用完美的服務設計流程與簡單明了易懂的信息公布不斷地滿足患者的醫療需求、節約患者等待排隊的時間；也要用優質的診斷輔助內容和參考標準來提升醫護人員的診療水平、簡化操作過程減輕勞動負擔；更要通過全面聯動的信息收集分析系統向醫院管理人員出具精準度高的、有利于其作出決策的憑證。在打造五級電子病歷醫院信息系統時，要實現多種類型的業務、多個部門的全覆蓋，治療期間還需在臨床知識數據信息庫內錄入相關信息[4]。

2.五級電子病歷系統的主要框架內容

2.1 醫療信息的共享

全面實現信息共享，要求做到跨角色（檢驗檢查技師和醫生、藥師和醫生、醫患之間、醫生和護士）、跨部門（臨床與檢驗檢查、臨床與病房、門急診與住院、臨床與手術室等）之間的信息互通有無與共享，做到各個角色、各個部門之間能發揮有效的交互機制與信息反饋，能便捷、及時地向信息所需人員傳遞有價值的信息，增加醫護人員的滿意度，改善醫療質量，使有效的數據能得到應用；提高院內外信息共享能力，比方說對CT等一系列影像信息進行優化整合，并將其納入到電子病歷環境中，實現院內外無邊界地調閱、訪問影像信息，醫護可以通過按照醫脈通對患者檢查信息進行查看，而患者可以通過關注本院公眾號對檢查信息和費用信息進行瀏覽。

2.2 深化改革臨床決策系統

以現有的臨床決策支持系統比方說合理用藥、檢驗危急值提醒等為基礎，構建完善的面向醫護人員的、層次水平更高的決策系統，在決策上為診斷全過程以及診療全過程提供強有力的輔助與支撐[5]。在實踐過程中，可考慮以檢查報告、電子病歷等結構化為切入點，以臨床治療期間產生的反饋記錄與關鍵信息的交互記錄、信息化的支持為核心，建立面向醫院內部開放的若干知識庫與規則引擎，以此有效迎合THI4系統對于臨床決策支持的要求。

2.3 信息系統閉環管理

打造以醫患為核心的人員及物資實時定位系統，以便于醫患查閱診療信息，為臨床工作的開展奠定基礎。同時，通過運用條碼技術，重點針對一般藥品、靜脈注射、血液以及一些高危藥品等實施示蹤閉環管理，保證用藥安全[6]。

2.4 信息集中化存儲

五級電子病歷系統需借助計算機進一步分析處理醫囑執行數據、臨床數據以及檢查檢驗報告結果等諸多信息與數據，為臨床醫生瀏覽此類信息數據創造便利條件，提升患者滿意度，改善診療質量。打造醫院數據中心，有機結合現有的所有系統，集中化存儲臨床數據，有利于醫院的順利運營與發展，使醫院能統一展現各類數據，為相關主體提供高質量的檢索服務。

2.5 無紙化

要實現過程信息與臨床信息的電子化，從而保障信息的可追溯性與連貫性，可完整地記錄下涵蓋所有操作的時間點在內的臨床診療期間產生的全部信息與借鑒的患者外院帶入信息，并進行統一歸檔。

2.6 移動化

目前我國的移動手機終端已遠超PC終端，移動化已成為未來信息社會的大勢所趨。在本院移動查房、移動PDA以及手機App、公眾號的基礎上進行全過程地閉環管理以及數據跟蹤，依靠統一部署住院醫療服務與門診中的相關領域的移動醫療系統，達到檢查、手術、醫囑等流程的閉環管理的目的。為了保證醫療質量以及安全，要打造完善的“危急值”預警系統以及各渠道的報告回復聯動機制。積極采取現存的一系列移動模式，比方說手機App等，建立可對醫保支付提供支持的、集掛號、查詢檢查、檢驗報告、導診、支付、預約、查詢住院明細、滿意度評價等服務于一身的移動服務平臺，不斷對現有的診療流程進行優化改進，盡可能地給患者創造舒適度高、便捷性強的就醫體驗。

2.7 加強安全管理

伴隨信息技術在醫院中的應用的不斷增多，業內外開始重視信息安全問題。為此，在建設醫院系統時，一方面要從管理、制度、軟硬件以及規范等處入手強化力度進行信息安全建設，另一方面必須盡可能地做到系統穩定、網絡連續、數據安全。到目前為止，本院已建成了主數據中心和備份中心，并實現了互備，可有效確保數據存儲的安全性。同時，對醫技報告、管理等諸多模塊進行了優化升級，運用醫師電子簽名系統等，賦予醫院以管理院內各類系統操作人員的權限，能有效確保患者的隱私以及相關信息的安全。

2.8 納入質量管理指標

系統在患者病歷治療方案中補充了大量質控及幫助信息，并確認了院內感染漏報率、重患收治率、手術死亡率、院感發生率、住院患者出院再入院率、檢查/檢驗及時率以及住院死亡率等重要醫療指標的計算公式，通過信息化方式能自動地將相應數據提取出來，便于各個科室能夠及時獲取到醫生處方、科室收入、藥占比等信息，實現了各個管理部門與科室提取數據的透明化、專業化。此外，可以在系統內對原先部分很難持續執行的管理制度實施固化處理。

3.本院電子病歷的現狀

本院是一所大型三級綜合醫院，目前采用的金仕達衛寧股份有限公司開發的最新的THI4醫院信息管理系統，它涵蓋了臨床信息系統CIS、移動醫生站、一體化護理平臺、處方醫囑閉環系統、患者藥學服務閉環系統等板塊。在本院領導的不斷引進新技術新理念的改革中，本院的電子病歷系統在不斷地發展提升中：（1）上線治療康復系統，實現康復科、中醫科、高壓氧等科室的治療記錄、評估信息化管理。（2）上線CA電子簽名，本院檢驗、檢查、住院病歷信息系統采用北京CA認證，實現報告、病歷簽名法律認可，保證電子病歷的真實可信和合法有效性。（3）升級護理PDA版本，完善護理評估單提升護理工作編輯性；上線手術患者轉運流程管理，手術患者轉運中通過PDA核對患者身份、手術方式、術位、麻醉方式等信息，確保手術安全。（4）完成病歷系統大版本升級，完善標本采集功能、檢查檢驗閉環、藥品閉環，支持電子病歷評級相關功能，進一步支撐臨床工作；（5）完成抗菌藥物管理緊急使用流程改造、手麻系統功能完善，手麻系統啟用手術安全核查表。（6）完善了360患者視圖，實現臨床醫生、護士、藥師、醫技人員可查看患者既往病歷、用藥、護理文書、檢查檢驗報告等診療信息；通過統一、便捷的方式，實現患者診療信息跨科室共享。（7）完善了CDSS臨床知識庫，深化知識庫規則，根據患者生理信息、檢查、檢驗、用藥等多種信息互通實現智能提醒，在醫生下醫囑時系統自動智能提醒，輔助醫生決策。（8）基于醫院臨床數據中心，完善科主任決策支持系統，實現了重要指標明細下達。（9）推動了移動辦公、釘釘上線，逐步探索移動辦公信息化。（10）與南通衛健委信息中心連網，開通遠程臨床會診及影像等功能。

4.總結與展望

嚴格遵循前文所述的結構內容與設計原則，在全院上下開展長達12個月的系統建設與執行工作。通過創建領導小組、動員全院職工、安排人員參觀、外聘專家來本院授課、招標、培訓等諸多路徑，在專家引導下，和金仕達衛寧軟件公司工程師建立長時間合作關系，出臺執行規劃方案，以國家電子病歷五級標準為依據，完成相關功能改造。電子病歷五級功能標準總計478項，其中需改造的基本項55個，選擇項63個。完成系統功能基本項、選擇項、數據質量評估三個獨立實證材料文件準備，完成截圖約980余張，數據質量規則校驗202條。實證材料已通過省廳評審，目前正處于國家審核階段。另外，我們也完成了電子病歷評審現場模擬評審及各科室迎評培訓工作。

下一階段的五級電子病歷系統建設本院將在醫院平臺的基礎上實現全面集成醫療業務流程，打造臨床數據中心，豐富系統功能，使其能提供查閱病例的服務，此外，要完成輔助科研系統、病例結構化檢索以及部份預約管理平臺的建設。